- Intitulé officiel
- Référence
- TR-ANR5L17S2026IDC460891
- Extrait de la source
- «Orateur inconnu» : Répartition des dépenses entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire
«Jérôme Guedj» : Bien mesdames, messieurs, merci d'avoir répondu à l'invitation de la MECS qui dans le cadre, vous le savez, de sa de son rapport annuel, a souhaité travailler sur l'articulation, la répartition des dépenses entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire, et nous avons procédé à une série d'auditions et nous avons souhaité donner la parole à ceux des acteurs qui, dans le débat public, ont des positions différentes. Il y a quelques jours, à votre même place, une table ronde rassemblait les professeurs Grimaldi, Didier Tabuteau et Martin Hirsch, dont les positions étaient plutôt favorables à une réflexion avancée sur une, sinon sur une grande sécu, en tous les cas sur une remise en cause de l'articulation actuelle, et on a souhaité vous auditionner, vous me permettrez avant qu'on rentre dans le, dans le différentes questions à partir des éléments qui ont pu qui ont pu vous être transmis. En fait, à partir du mois d'avril dernier, a reçu des notes de ce comité 3 c, et donc, je pense que pour nous et puis pour la dimension publique, nous avons envoyé 3 notes à notre connaissance, l'une sur, justement, la grande sécu, est-ce bien raisonnable, le bouclier sanitaire, pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? Et la la la répartition au-delà du quatre-vingt-vingt. D'abord, est-ce que vous pouvez nous dire, vous présenter, qu'est-ce que c'est que ce comité 3 c ? Est-ce que ces notes sont sont versées au débat public ? Où est-ce qu'on les trouve au-delà que, au-delà du des mails des des acteurs ? Voilà. Il s'avère que vous vous êtes adressé à nous, on a trouvé que c'était intéressant et structuré comme réflexion, mais c'est toujours bien de savoir d'où les gens parlent et qu'est-ce que c'est que ce comité 3 c, voilà. Et c'est bien de vous présenter les uns et les autres.
«Josette Guéniau» : Oui, bien sûr. Merci de nous écouter et d'avoir eu ces notes. Donc, nous sommes 3 experts, nous allons nous présenter individuellement, qui sont indépendants et on est des spécialistes ? du secteur de l'assurance santé et de la protection sociale. Nous nous exprimons de manière ouverte et indépendante et nous avons souhaité, puisque non seulement il y a les travaux de la MEX, mais il y a les travaux demandés par les ministres de la santé, des finances et du budget, donc sur l'articulation AMO AMC, nous avons souhaité porter donc cette voix ouverte et indépendante, mais à la fois expérimentée et s'appuyant sur les données publiques et sur une connaissance approfondie du système de santé et de ses financements, apporter notre voix et notre contribution au débat. Alors, individuellement, à ma gauche, donc, Céline Blatner. Céline est actuaire, donc spécialiste de la gestion des risques en termes d'assurance. Je suis moi-même et Gilles Dutil aussi, assureur de métier dans notre 1re vie. Je suis membre du collège des économistes de santé et je j'anime un think tank dédié à la santé qui est l'observatoire santé innovation de l'institut Sapiens. Gilles est magistrat à la cour des comptes, à la cour des comptes en disponibilité actuellement et il est lui-même doté d'un master d'économie, de la santé et du social du CLA. Voilà.
«Jérôme Guedj» : Donc, très concrètement, donc le comité 3 c, c'est vous 3 Voilà, tout qui vous rassemblait et qui produisait bénévolement ce type de notes. Oui. Voilà, non, c'est
«Josette Guéniau» : soi-disant de manière indépendante et ouverte, oui, parce que nous sommes 3 personnes qui nous connaissons avec des depuis longtemps, avec un même background, mais avec des, comment dire, des tropismes différents, voilà. Céline s'occupant plutôt de la partie chiffrée et évaluation, et Gilles et moi de
«Jérôme Guedj» : de D'accord, mais donc le comité 3 c n'est ni une structure associative, c'est juste, c'est l'intitulé de vous 3, on aurait pu vous inviter, vous 3 en disant, mais c'est toujours bien de savoir, surtout quand il y a des nouveaux acteurs. Bon, je vous propose qu'on rentre dans le vif du du sujet, d'abord pour, la question est à prolonger un petit peu, c'est quand on voit la nature des 3 notes qui nous sont arrivées sur 3 mois d'intervalle, c'est pourquoi est-ce que vous avez eu le sentiment, le besoin d'alimenter le débat sur ? ces ces questions-là, vous l'avez fait au moment précisément où notre mission existait et où l'émission, la mission que vous avez évoquée de messieurs Bouzou, Van Lainep et de et de madame Elisabeth Hubert et de Stéphane Junich étaient lancées. C'est-à-dire que donc, c'est en réaction à cet intérêt de la puissance publique sur le sujet AMOAMC que vous avez eu le sentiment qu'il fallait fournir un certain point de vue, comme d'autres l'ont fait, enfin, on a ici accueilli les représentants et du Ctip et de France assureur et de la Mutualité française, voilà, c'est c'est voilà, c'est un peu la la genèse des positions et peut-être nous nous résumer le fil le fil conducteur de ce que vous indiquez, puisque vous êtes entré en matière en expliquant, la grande sécu, est-ce bien raisonnable, voilà ?
«Josette Guéniau» : Oui, alors, tout oui, tout d'abord, donc, à titre personnel, moi, j'avais déjà produit des notes sur le sujet des scénarios du rapport HCAM de 2022 dans le cadre de l'institut Sapiens, donc voilà, et comme là, la réflexion était ouverte et se tenait par 2 commissions, on a, on a souhaité coaliser nos, nos savoirs et nos savoir-faire pour apporter une contribution au au au-delà de ces notes.
«Gilles Duthil» : Parce qu'outre le fait d'être
«Jérôme Guedj» : Il faut que, voilà, vous copiez pour que, voilà.
«Gilles Duthil» : Oui, outre outre le fait d'être des experts du secteur et avec nous connaissons depuis des des années, nous sommes aussi des citoyens, il nous semblait que voilà, ces sujets revenaient à plusieurs endroits de manière répétée, que nous pourrions contribuer à ce débat public. Moi, je j'interviens, je suis magistrat à la cour des comptes, mais je en disponibilité, je j'interviens à titre strictement personnel dans le cadre des activités de d'enseignement et de publication et je on on publie sur dans d'autres éléments que ces notes-là. Le le point de départ, c'était qu'il nous assemblait en tant que citoyen, autant qu'en tant qu'expert, que le modèle social français, il était menacé menacé par du fait des contraintes de trajectoire de finances publiques, mais aussi sur les principes et je vous avez noté dans les dans les 3 notes que nous avons envoyées, on on revient souvent aux principes, y compris aux principes de qui ont fondé la société sociale en 1945. Il y des questions aussi sur le principe notamment d'équité et puis y des questions aussi de mise en oeuvre. La la 2e motivation pour pour écrire aujourd'hui et pour et on répond très volontiers à toutes les formes d'auditions, on a été auditionnés il n'y pas très longtemps par des partenaires sociaux, par des fédérations professionnelles, par des acteurs du du système et on répond bien volontiers pour approfondir les les propositions que nous faites, faisons. Il y a une inspiration aussi, il nous semble, à une véritable réforme du système de santé de la part des Français. La la santé, c'est la priorité numéro un des Français. Là aussi, vous avez vu dans le sens des notes que nous avons transmises, souvent le débat sur la réforme du système de santé est caché derrière les réflexions sur la réforme du financement. Or il nous semble qu'il y un ordre logique des choses et dans chacune des notes que nous avons rédigées, ça sera le cas aussi pour les les prochaines notes à venir d'ici octobre sur le contrat responsable et la gouvernance, on essaie de remettre les choses dans l'ordre. Si on si on avait 3 messages à défendre jusqu'au bout, voilà, parce qu'on a aussi des convictions, le 1er c'est que nous sommes en 2027 et nous ne sommes pas en 2004. C'est la dernière grande réforme d'assurance maladie c'est 2004 et et l'habitude souvent dans les échéances électorales, législatives, présidentielles, c'est de ressortir des tiroirs des propositions n'ayant pas jusqu'à leur abouti, mais sans toujours se demander d'ailleurs pourquoi elles n'ont pas abouti jusque là. Il nous semble qu'il y un certain nombre de propositions qui ressortent dans le débat. Or, l'écosystème de l'assurance maladie aujourd'hui en 2027 n'a plus rien à voir avec ce qu'il était en 2004. C'est c'est assez étonnant d'ailleurs vous l'avez vécu comme nous cette profonde transformation, on peut citer par exemple le la l'équation démographique, le le vieillissement de la population, le le poids des de certaines générations par rapport à d'autres, le le développement chronique, des maladies chroniques sont sont corollaires, mais aussi le l'augmentation très nette des personnes en ALD ou pré ALD, le le l'augmentation très vive des des dépenses de santé, l'ex du contrat solidaire santé, le contrat responsable 100 % santé, le le développement très vif aussi des des contrats collectifs qui sont aujourd'hui très majoritaires par rapport à une citation de 2004 où c'était d'abord des contrats individuels, sans parler le rapprochement dans les dispositions entre le les salariés du secteur privé et les agents publics pour leur protection sociale complémentaire. Tout ça tout ça fait un paysage complètement différent, donc le 1er point nous alertons sur le fait qu'on peut pas réexaminer la situation en 2027 sur la, sur, à partir d'éléments de de 2004 ou des années précédentes. 2e conviction très forte, c'est que la branche maladie est confrontée à un déficit structurel, et donc la seule réponse à un déficit structurel, il nous semble, nous qui avons fait de l'économie de la santé, c'est que c'est des réponses structurelles. Ça ne peut pas être un ajustement budgétaire annuel, c'est ça passe par nécessairement d'autres types de de réformes. Et la 3e conviction, c'est que pour la réforme du système de santé, il faut il faut absolument donner la priorité à la prise en charge du chronique parce que l'équation démographique mais pas seulement voilà, aussi l'amélioration de la prise en charge, l'amélioration des des médicales fait qu'aujourd'hui on vit de plus en plus longtemps en en plus ou moins bonne santé et donc le sujet majeur aujourd'hui d'ici même santé, c'est la chronicité, vous le verrez dans toutes nos notes, on y reviendra sans doute, c'est, et donc il faut accélérer le virage du curatif vers le préventif, de la pratique à l'acte vers le la, vers des pratiques plus disciplinaires autour de parcours, systématiser l'évaluation de la pertinence, de de l'efficience globale. Et puis du côté de la réforme du du système de financement, parce que pour nous c'est une autre réforme, il faut sans doute faire évoluer la gouvernance d'où notre intérêt pour votre vos travaux depuis 2025 sur l'articulation entre l'AMO, l'assurance maladie obligatoire, l'ANC, l'assurance maladie complémentaire, le le rôle des ménages, des entreprises, mais il nous semble aussi, ça c'est la dernière des convictions que nous allons partager avec vous, que pour faire cette réforme du financement de la santé, il faut actionner un levier qui s'appelle le contrat responsable nouvelle génération et c'est le sens de la prochaine note que nous publierons à la rentrée.
«Jérôme Guedj» : Allons-y donc au-delà de la la la pétition de principe, dans votre note sur la grande sécu est bien raisonnable, vous avez quelques éléments d'analyse qui viennent un peu à rebours de certains des des analyses qui peuvent être faites ici ou là, dans les dans les objections majeures, vous pointez que vous craignez que ça se traduise, non pas par une baisse du reste à charge, mais au contraire, par une augmentation du reste à charge, vous pouvez nous expliciter votre, votre raisonnement, vous alertez, vous avez une inquiétude sur le fait que, il y une valeur ajoutée en termes d'innovation à un système à plusieurs à plusieurs acteurs, donc qu'est-ce qui documente cette cette approche sur en gros un système monopolistique, appelons-le comme ça, serait avec le le le développement de de de l'innovation et puis vous questionnez sur, enfin vous mettez en exergue la valeur ajoutée en termes de prévention que les acteurs complémentaires portent, et donc, en creux, le fait que la l'assurance maladie obligatoire serait moins à même de développer ces politiques de de prévention. Sur ces 3 points, est-ce que vous pouvez nous éclairer ?
«Josette Guéniau» : Oui, je vais laisser Céline prendre la partie augmentation du, je prendrai prévention et innovation. Merci.
«Céline Blattner» : Effectivement, nous avons fait des études assez poussées du scénario grande Sécu tel qu'on l'appelle. Et aujourd'hui, faut rappeler qu'effectivement, on a une couverture AMO, AMC, quasiment généralisée, puisque donc 100 % sont couverts par l'AMO et plus de 96 % par l'AMC, ce qui conduit à une large mutualisation des risques entre les personnes bien portantes et en mauvaise santé, y compris sur le niveau de l'AMC. Ça, c'est un point qui est très important puisque les primes d'assurance santé ne sont jamais fonction de l'état de santé. C'est-à-dire que même si elles sont par exemple en individuel fonction de l'âge, une personne en bonne santé paye le même prix pour sa complémentaire santé que quelqu'un qui est en mauvaise santé. Et dans les contrats collectifs, indépendamment de l'âge, tout le monde paye la la même cotisation. Ça, c'est un point qui est très important et avec un scénario grande sécu, en fait ce qui va se passer, c'est que un certain nombre de personnes n'auront plus d'intérêt à avoir une couverture complémentaire et ces personnes-là, ce seront les personnes bien portantes. Et donc finalement, on va avoir une démutualisation du système. Aujourd'hui, il y un chiffre que je peux vous donner sur la partie AMC, 15 % des personnes concentrent 50 % de la dépense. Ces 15 % des personnes, c'est des personnes qui sont en mauvaise santé. Et donc aujourd'hui, l'AMC offre cette mutualisation puisque c'est les personnes bien portantes qui financent finalement l'AMC des personnes en mauvaise santé. Et donc tout régime, ce n'est pas propre au régime grande sécu puisque le le le système bouclier sanitaire aurait les mêmes effets. Tout système qui risque de démutualiser le niveau AMC va créer un système de prise en charge à 2 vitesses, puisque seules les personnes en mauvaise santé auront intérêt à s'assurer
«Jérôme Guedj» : Pardon, je je vous interromps parce que pour bien comprendre, mais je je comprends l'inquiétude sur la démutualisation dès l'instant où il subsiste un étage AMC, mais s'il n'y plus d'étage AMC, la mutualisation se fait à l'intérieur du système AMO.
«Céline Blattner» : D'accord, donc, En
«Jérôme Guedj» : quoi ça se traduit par une augmentation d'un reste à charge sur une assurance qui serait donc non pas complémentaire, mais supplémentaire pour des dépenses qui ne seraient pas couvertes dans un panier de soins qui aurait été défini en amont.
«Céline Blattner» : Donc, s'il n'y a plus de d'étages d'assurance maladie complémentaire, on va avoir une augmentation des restes à charge sur les personnes qui sont en mauvaise santé, donc les malades chroniques, puisque eux auront des dépassements importants et des des coûts importants pour pour leurs soins. Donc ça, c'est également des choses qui sont documentées.
«Jérôme Guedj» : J'ai juste besoin de comprendre un dépassement sur quel type de dépenses qui ne serait pas couvertes par l'assurance maladie obligatoire, puisque vous dites vous avez
«Céline Blattner» : Principalement les dépassements d'honoraires et les soins non remboursés.
«Jérôme Guedj» : Donc, toute la question, c'est les dépassements d'honoraires, donc les 4 milliards et demi de dépassements d'honoraires aujourd'hui, dont vous considérerez qu'ils, vous considéreriez qu'ils ne seraient supportés que par des personnes, voilà. Mais nous, la question qu'on pose, c'est d'ailleurs, on l'a évoqué dans la précédente table ronde, c'est en effet que deviennent les d h dans un système d'assurance maladie obligatoire intégrale ? Appelons-la, appelons-la ainsi. Mais vous vous placez dans l'hypothèse où on conserve des dépassements d'honoraires. Oui. Et 2, alors que l'objectif, peut-être, c'est aussi de s'occuper des dépassements d'honoraires. Et 2, c'est quoi la 2e catégorie ?
«Céline Blattner» : Les soins non remboursés. Alors,
«Jérôme Guedj» : sur, de, à quoi vous pensez quand vous parlez des soins non non remboursés ?
«Céline Blattner» : Les dépassements d'honoraires, en tout, c'est 20 milliards. Si on compte tous les dépassements, c'est-à-dire pas que sur la partie des spécialistes, mais tout type de de dépassements, y compris sur les dispositifs médicaux, on 20 milliards.
«Jérôme Guedj» : Ça ne s'appelle pas des dépassements d'honoraires si je peux me permettre. Alors, il faut que vous, il faut que vous alternez avec vos micros sinon on ne entend pas. Ah pardon. Si je m'en tiens pardon à au dernier chiffrage de la cour des comptes sur les dépassements d'honoraires, on est à quatre-entre 4 milliards et demi et 5 milliards et on parle, on parle bien des dépassements d'honoraires. Après, ce qui m'intéresse, c'est, vous dites, les soins non remboursés et c'est tout le débat de savoir si c'est des soins, pourquoi ne sont-ils pas remboursés ? Et tout le débat demain, c'est de savoir qu'est-ce qu'on met dans le panier de soins remboursé. Donc, ce que je trouve questionnant, c'est le fait de de poser ces ces interrogations légitimes comme si on ne faisait pas évoluer le reste du système. C'est-à-dire vous dites s'il y une AMO avec maintien de dépassement d'honoraires et dépenses non remboursées par la par la sécu, en effet, il y a du reste à charge, mais c'est bien le, c'est là que c'est un peu contre intuitif et sur le cas d'être un peu frustré à votre lecture.
«Josette Guéniau» : Oui, je je vais peut-être compléter. En effet, vous avez raison, ça ne se ça ne se limite pas aux dépassements d'honoraires, il faut ajouter les dépassements tarifaires. C'est que ce que Céline suggérait en passant la somme de 4000000005, donc à 20 milliards. Pourquoi ? notre analyse s'était bornée de cette manière ? Parce que les rapports eux-mêmes qui ont été faits ne ne remettent pas en question, en effet, et c'est bien tout l'objet de notre réflexion comme Gilles l'indiquait, ne remettent pas en question l'ensemble du système et vous avez entièrement raison. Si l'on veut changer le paradigme, il faut remettre en question l'ensemble du système. Concernant les dépassements tarifaires de manière générale, un dépassement d'honoraires et et autres, il est évident qu'on le voit sur les, avec les derniers rapports de l'adresse sur le sur le sujet, s'il n'y avait pas eu de dépassement d'honoraires sur les spécialistes, l'exemple donné par l'augmentation de la rémunération des médecins généralistes montre combien l'assurance maladie aurait dû remettre au pot, si je peux me permettre, pour continuer à rémunérer dignement notre notre nos médecins en France et et garantir le peu de d'accès aux soins qu'il nous Concernant l'innovation et et la prévention, et ça répond à votre question, de quoi parle-t-on quand on parle du du non-remboursable ? La France est en train de perdre de la vitesse sur l'innovation. Nous avons encore en RIHN un certain nombre d'innovations qui n'arrivent pas depuis plus de 10 ans à sortir dans le droit commun. On a fermé le RIHN un, on a ouvert un RIHN 2, il n'y a eu qu'un seul candidat élu et ce pauvre candidat a tellement eu de contraintes qu'aujourd'hui l'entreprise est en ? faillite. Donc il nous semble que la sécu ne peut pas tout payer, c'est malheureux, mais c'est comme ça et que l'équation en effet démographique, comme le disait Gilles, nous force à à nous appuyer sur le système dual actuel AMO, AMC pour cofinancer en effet l'innovation, mais aussi la prévention et notamment la prévention secondaire et tertiaire et celle des malades chroniques particulièrement, telle que c'est suggéré d'ailleurs dans le rapport 2025 repris en 2026 de l'assurance maladie.
«Gilles Duthil» : Pour aller pour aller dans le sens de ce ce que vient de dire Josette, et d'ailleurs les les précédents experts que vous avez auditionnés Martin Rich disaient, il faut reconnaître que la grande sécu ne règle pas tout. Le point de départ, c'est ça, y il y aurait même danger à appliquer, nous ne faisons qu'alerter. Ce scénario de de la grande sécu, il est il a été étudié depuis 2007, c'est-à-dire 3 ans après la réforme de l'assurance maladie, à une époque où on se posait la question de faire, comment redresser en partie les comptes de la branche maladie et de faire participer les ménages et les entreprises à cet effort de redressement. Et comme on voulait que cet effort, il soit juste socialement, on a commencé à réfléchir à cette question du bouclier sanitaire. C'est ça le point de départ du bouclier sanitaire. Donc on est un peu dans la même situation aujourd'hui en 2027 puisqu'on cherche des solutions pour maîtriser les comptes de la branche maladie en faisant en sorte que ça soit le plus acceptable possible pour les français. Problème c'est que les sous-jacents au dépassement d'honoraires, au mode de consommation etc, ne seront pas réglés uniquement comme c'est dit par les précédents experts, uniquement par ce bouclier sanitaire. Il y aurait même, c'est pour ça que c'est contre intuitif, il y aurait même, et ce que essaie de démontrer la note, c'est qu'il y aurait même un effet inverse. On on a parlé des effets sur l'innovation, l'amélioration des pratiques, ces virages vers des des nouvelles pratiques et des nouvelles modes de prise en charge qui nécessairement seraient ralentis, mais il y l'autre effet aussi qu'on connaît qui est l'effet inflationniste. On l'a vu sur le 100 % santé, le fait de modifier le mode de prise en charge de de l'assurance maladie obligatoire plus qu'un changement de comportement des assurés eux-mêmes, souvent c'est un changement de comportement des professionnels de santé. Et et donc le le HCAM qui avait étudié ça, c'était, on peut dire c'est un peu le, c'est un des scénarios du HCAM de 2022, avait alerté là aussi sur le fait que les les hypothèses qui étaient faites, c'était sans analyser jusqu'au bout les conséquences possibles sur l'organisation du système de santé. Tout ça pour dire qu'avant de lancer cette question du bouclier sanitaire, la question c'est aujourd'hui où que sont les dépenses dynamiques du système de santé et on voit très bien qu'elles sont sur les spécialistes, sur un certain nombre d'actes qui comme par hasard, recouvrent ce qu'on essaie de mettre en valeur ici, c'est-à-dire des des malades chroniques qui ne sont pas bien pris en charge par le reste du système, notamment les les les ALD ou les pré ALD, voilà. Et ça recoupe ces malades chroniques, ils sont plutôt liés, il y une corrélation forte avec l'âge, donc on est, on on on ce sujet-là de, il vaut mieux traiter au fond ce sujet-là de, cette population française en vieillissement, avec le développement en corollaire de des maladies chroniques, le fait que de plus en plus de gens vont avoir vont avoir besoin d'accéder à des actes de spécialistes, des examens, un certain nombre de choses qui génèrent par nécessairement une 1 forme d'inflation des coûts, il vaut mieux trouver des solutions en régulation du système de santé avant de régler le problème du financement lui-même. Le système de finance ne résoudra pas, comme disaient les précédents experts, le sujet, mais il pourrait même accélérer sur certains aspects les inégalités de prise en charge.
«Josette Guéniau» : Je j'ajouterais juste qu'il il nous semble, depuis que cette idée a été, enfin que ces idées ont été émises par le comité pour l'avenir de l'assurance maladie, qu'on on est plus fort à plusieurs et qu'aujourd'hui étant donné des difficultés financières, l'assurance maladie obligatoire, il vaut mieux allier, s'allier à la force du financement de l'assurance maladie complémentaire pour aller financer ce tournant, parce qu'il y a une notion d'investissement et que cet investissement vers vers le virage préventif, vers l'innovation se fait au plus mauvais moment puisque nous avons déjà un système très endetté. Pour financer ce ce tournant, il il de faire appel à l'AMC, puisqu'on a su y faire appel pour financer le dentaire, l'optique et l'auditif pour quand même plus de 3 milliards d'euros, c'est quand même, voilà, presque 4, 1 somme considérable. Il nous semble qu'il vaudrait mieux faire un peu machine arrière là-dessus et financer la priorité et de santé publique et financière de notre système, c'est-à-dire la prévention et l'innovation au service des malades chroniques.
«Gilles Duthil» : Et nous admettons bien volontiers que nous sommes un peu déformés par nos formations d'origine, par nos expériences sur le fait qu'on priorise le pilotage du risque avant des solutions autres secondaires. Ce qui nous semble, ce qui est urgent, c'est le pilotage du risque sur cette chronicité. Et comme le disait Josette, il y a quand même des voies possibles très larges à examiner, de voir comment on peut répartir autrement l'effort sur ce pilotage du risque de la chronicité entre AMO, AMC, ménages et entreprises. À commencer par ce que vous avez commencé déjà à évoquer dans vos différentes auditions, par exemple sur la prévention secondaire et tertiaire. Voilà, une des notes, nous décomposons les fonctions essentielles de l'assurance santé. L'assurance santé, c'est un c'est un secteur compliqué, Ce n'est pas seulement prélever des cotisations et puis rembourser des des prestations. Il y a Il y a un certain nombre de fonctions qu'on a essayé de détailler, qui sont partagées d'ailleurs entre l'AMO et l'AMC. Il nous semble important que ces fonctions essentielles, ces métiers de l'assurance maladie soient vraiment orientés sur un pilotage du risque et un risque priorisant la chronicité. Les autres solutions arrivant en second rang ne régleront pas le sous-jacent.
«Jérôme Guedj» : Toujours dans la lecture commentée des des éléments que vous avez fournis, il y a un dernier argument contre la la la grande Sécu que vous déployez, ? qui est la question de la la soutenabilité pérennité du système de protection sociale ? et vous indiquez que vous avez calculé que la grande sécu se traduirait par un besoin de financement public supplémentaire de 27 milliards à l'horizon de 2030. Est-ce que vous pouvez nous indiquer comment vous avez construit ce chiffre ?
«Céline Blattner» : Oui, nous sommes repartis des projections de, démographiques de l'Insee Et donc sur cette base-là, sur l'hypothèse que le scénario grande sécu tel qu'il avait été défini par le HCAM, c'est-à-dire effectivement sans prendre en charge les dépassements et la liberté tarifaire. Donc du coup, prenant en charge le ticket modérateur, on a projeté les dépenses en avec les données de l'adresse, puisque désormais on a un outil en ligne sur l'adresse qui donne les restes à charge post par post, h par h, qui est très qui est très précis et qui a été réactualisé très récemment. Donc, a des données récentes et donc en faisant ça, effectivement, on a des vases communicants sur la partie des tarifs opposables qui ont été, donc on a déplacé des ménages ou de l'AMO ou de l'AMC vers l'AMO et donc c'est ce chiffre-là.
«Jérôme Guedj» : Quand vous dites donc, ? évidemment logique si on accroît le périmètre couvert, vous dites, c'est un besoin de financement public, on pourrait s'attendre à une forme de de tableau transparent, qui est de dire qu'à due concurrence, le besoin de financement privé disparaît et les recettes qui y sont adossées disparaissent. Ce que je veux dire, c'est que dans le scénario de la sécurité sociale intégrale, il y a évidemment, alors après il y a des variantes, ça peut être une mutuelle obligatoire gérée par la caisse primaire par les caisses primaires d'assurance maladie sur le modèle de ce qui se passe en Alsace-Moselle, d'ailleurs vous me direz si vous avez le regard que vous portez sur, sur l'Alsace-Moselle et a du concurrence, une disparition des cotisations, certes volontaires, mais quand même un peu obligatoires aux OCAM et donc, il y a un accroissement de dépenses publiques et une baisse de dépenses privées, il y a un accroissement de cotisations publiques et une baisse de cotisations privées dans lesquelles on peut même espérer que la part relative aux frais de gestion permet de dégager quelques marges de manoeuvre et ça m'intéresse aussi, puisque vous avez aussi un regard interrogatif sur les marges dégagées sur le sujet des, des frais de gestion. Ce que je veux dire, c'est qu'il y un côté un peu anxiogène en disant, il y a 27 milliards d'augmentation de dépenses publiques, mais il y a probablement plus de baisses de dépenses privées.
«Gilles Duthil» : Ce n'est pas du tout anxiogène parce que nous, il nous semble que si on prend les chiffres et sur les projets effectivement et si on ne travaille pas uniquement sur les résultats passés, on peut trouver les solutions pour piloter ce ce vient, ce cette nouvelle équation démographique. Ce tableau, on a on a nous en sommes assez fiers de de de projections sur la charge technique on va dire, parce qu'effectivement tout le débat et le professeur Grimaldi l'a rappelé la dernière fois, il il s'est un peu concentré sur la question des frais de gestion, alors que ça aussi c'est un sujet secondaire par rapport à la à la charge technique, c'est vrai d'ailleurs de de tout sujet voilà. Quand on quand on regarde un sujet globalement, va regarder quel est le le le poids et les conséquences sur la charge technique et puis après dans un second temps on va regarder les frais accessoires, type frais de gestion. Et et là c'est vrai que depuis quelques mois, le débat s'était concentré comme l'a rappelé le professeur sur frais de gestion, il faut regarder la charge technique. Et donc nous avons fait l'effort, ? mais à charge de discussion avec d'autres experts, et caetera qui viendraient contester nos chiffres, nous nous sommes repartis des chiffres Insee en projetant en disant qu'il y a un impact aussi sur la charge technique qu'il faut anticiper. Donc globalement, ce n'est pas uniquement je reprends une activité qu'avait un opérateur a pour le donner à un opérateur bay. Il y des effets. Après sur les dépassements d'honoraires, nous on est reparti là aussi du scénario de, comme le disait Céline du Hashcam, on n'a pas inventé un autre scénario, donc on est parti sur, et le Hashcam avait alerté sur ce qu'on fait des dépassements d'honoraires. Votre question sur le régime Alsace-Moselle est très intéressante puisqu'on a là 2 millions de français pris en charge par ce par ce régime, dont pardon, dont dont le mode de fonctionnement, les principes sont plus proches d'un d'un scénario grande sécu que le système actuel dans le reste de la France. Ce que nous montre le régime d'Alsace d'Alsace-Moselle, c'est qu'il il a l'avantage d'être bénéficiaire, il il est il est piloté, et ça c'est très intéressant, avec un horizon moyen long terme et et avec un 1 système de confiance entre le la partie AMO et la partie AMC. En revanche, a pour inconvénient de coûter cher à ses bénéficiaires. Y a eu plusieurs études sur le sujet et de laisser lever de reste à charge avec, et on y nous y revenons, avec des dépassements d'honoraires parmi les plus élevés en France. Donc, on en revient toujours au même sujet, c'est qu'est-ce qu'on fait avec les dépassements d'honoraires ? Alors dépassements d'honoraires ou dépassements tarifaires, nous on a une vision large de ce qu'on appelle nous l'effort à charge du ménage. Ce qu'il faut savoir dans le régime de ce modèle en plus qui s'inscrit dans un environnement économique favorable que il ne règle en rien le vieillissement démographique de la population et son son corollaire, le développement des maladies chroniques, puisque son son mode de fonctionnement actuel, comme le reste du mode de fonctionnement en France, là aussi, n'anticipent pas ce ce virage démographique.
«Josette Guéniau» : Le le régime Alsace-Moselle est est très intéressant parce qu'on a réglé le problème du ticket modérateur par par ce double étage et et et et finalement, le comportement, notamment des professionnels de santé, a fait que c'est une des régions de France qui a les plus forts taux de dépassement d'honoraires. Voilà, donc comme quoi, ça pose quand même une question et et et en effet, si on ne résout pas d'une
«Jérôme Guedj» : Alors, c'est c'est très intéressant, parce que c'est un angle qu'on n'avait pas creusé jusque-là, même si j'avais regardé cet aspect des choses. C'est une corrélation ou une causalité pour vous ?
«Josette Guéniau» : Les assureurs disent, c'est une corrélation. Elle a un air de causalité quand même.
«Jérôme Guedj» : Vous l'expliquerez comment, c'est-à-dire l'existence de ce régime-là ? Je prends
«Josette Guéniau» : un autre, je prends un autre sujet plus plus étendu et plus récent, l'histoire du 100 % santé. Oui. Dans le domaine dentaire, bien, on a eu une inflation des freins en dentaire faramineux, dans dans d'autres postes aussi, mais celui-là, pourquoi ? Parce qu'on on on a fait subsister des paniers de soins sans des paniers de soins avec, ? comme culturellement les français ont l'habitude de de sortir leur chéquier ou leur carte bleue ou leur porte-monnaie en sortant de chez le dentiste, bien, on a multiplié un certain nombre de prothèses dont les enquêtes de l'assurance maladie et des complémentaires santé sur la fraude ont souvent montré qu'elles n'étaient pas forcément, voire même qu'il n'était pas nécessaire. Il y a un adapte, enfin toute l'histoire de la lutte contre la fraude, je veux dire qui est maintenant parfaitement documentée, montre comment si l'on ne prend pas garde à mettre, à penser à mettre des garde-fous, comment il y a une adaptation des acteurs, voilà, à une, à une prise en charge sans, sans reste à charge, au moins en théorie.
«Céline Blattner» : C'est c'est pour ça d'ailleurs qu'on préconise une refonte du contrat responsable, avec un contrat responsable qu'on a nommé nouvelle génération, qui serait Alors,
«Jérôme Guedj» : si vous en êtes d'accord, en dans dans la cohérence de de de l'entretien, après ce temps où vous avez pu développer les arguments que vous avez investigué en défaveur de de de la grande sécu, on on va regarder un peu les scénarios alternatifs que vous avez examinés ou que vous ou que vous défendez. Le 1er, c'est votre regard sur le bouclier sanitaire, donc, puisque c'était l'objet de votre de votre de votre 2e note et et alors que celui-ci, on vous dit qu'il a été exploré dans le rapport du du du HKM, en réalité, ce n'était pas un des 4 scénarios en tant que tel de du du HKM en 2022, c'était plus des éléments qui étaient d'ailleurs dans le, dans la mission briller fragonard de 2007, donc ça ça commence à dater, et donc voilà, si vous pouvez là aussi nous nous ramasser avantages et inconvénients que vous voyez au bouclier sanitaire.
«Céline Blattner» : Oui, nous considérons en 1er que le bouclier sanitaire souffre d'une double complexité conceptuelle et opérationnelle qu'il ne faut pas négliger. Par ailleurs, on considère que son efficacité budgétaire est marginale. On a, enfin, c'est c'est l'IGAS d'ailleurs qui a fait des simulations avec un plafond de 800 à 900 euros du reste à charge opposable, assurerait tout juste la neutralité budgétaire pour l'assurance maladie obligatoire, alors qu'il est défavorable à une majorité d'assurés en ALD. Et c'est un frein à la mise en oeuvre à ne pas sous-estimer. Et par ailleurs, l'argument principal qui était en faveur de la limitation des restes à charge et des taux d'effort des ménages a justement été en partie déjà réglé par la réforme des contrats responsables, d'une part, au départ par l'obligation de prise en charge du forfait journalier hospitalier, puis le 100 % santé, ainsi que par l'attribution automatique de la c 2 s aux personnes au RSA. Et donc finalement, les les arguments qui avaient qui étaient justifiés à l'époque le sont beaucoup moins aujourd'hui et et on revient toujours sur ce sujet des dépassements d'honoraires et la liberté tarifaire qui, dans dans le boulier sanitaire, seraient pas prises en charge, en tout cas dans la définition telle qu'elle avait été faite à l'époque, et ça risquerait d'aggraver les restes à charge pour les ALD ou les malades chroniques.
«Jérôme Guedj» : Bon, donc, il est aussi écarté comme scénario, donc, si vous voulez qu'on prenne le temps qui nous reste pour, alors, ce n'est pas encore l'objet de la note, même si vous l'avez un peu teasé, si j'ose dire, dans la 3e note sur la répartition des rôles entre assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire. Moi, ce qui m'intéresse, c'est voilà, c'est de, en gros, les scénarios ou les évolutions privilégiées. Vous avez parlé de la c 2 s, ça m'intéresse aussi d'avoir votre regard sur le devenir et l'évolution éventuelle de la c 2 s.
«Josette Guéniau» : Et déjà sur le le scénario, on va dire. Est-ce que ?
«Jérôme Guedj» : vous avez cette formule assez, voilà, je je recherchais, vous avez cette formule assez dure, puisque vous dites, vous dites la confusion des genres introduite par le développement de la c 2 s, la CNAM devient un OC, un organisme complémentaire sans les contraintes afférentes. Voilà, donc, c'est, cet argument-là que je veux que vous puissiez
«Josette Guéniau» : Alors ça, c'est donc la réforme de la c 2 s, donc qui a ouvert, alors sous une forme juridique qui n'est pas explicité, la possibilité ? pour les caisses primaires d'assurance maladie, donc d'encaisser ce qu'on appelle une participation financière, comme dans le domaine de l'assurance, on appelle une cotisation, donc à l'assurance complémentaire, puisque la c 2 s est une assurance complémentaire. Voilà. Aujourd'hui, de ce fait, les caisses primaires d'assurance maladie en France sont devenues le 1er assureur complémentaire des Français, avec une part de marché de 10 %, l'un des premiers, l'un des premiers.
«Jérôme Guedj» : Ah oui, pas pas en volume, c'est par rapport à tous les autres, par rapport aux 40 milliards du marché de la complémentaire, d'accord ok.
«Josette Guéniau» : Oui par rapport à tous les autres.
«Jérôme Guedj» : Oui par rapport à tous les autres, bien sûr. C'est le 1er, c'est le 1er des marques complémentaires. Voilà,
«Josette Guéniau» : pardon, je t'en prie.
«Gilles Duthil» : Dans la précédente audition, il y eu un débat très intéressant sur la la loi Maurice 47, le point de départ effectivement, on on ne va pas refaire la discussion que vous avez vu la dernière fois, mais c'est, tout a été posé, voilà, cette question, quel est le rôle respectif de, des caisses principales d'assurance maladie et des des complémentaires, c'est un vieux sujet dans le système de, de la sécurité sociale, la la c 2 s, ça ressemble fortement quand même, à une complémentaire portée par les les CPA.
«Jérôme Guedj» : Ah oui oui.
«Josette Guéniau» : Pardon, concernant la c 2 s, du coup j'ai oublié l'autre question, désolée. Ah oui, pardon, nos préconisations, bien sûr. Alors, nos préconisations, c'est de garder le système dual actuel qui est quand même le système qui laisse l'un des restes à charge les plus faibles de l'OCDE, mais en le transformant complètement pour des raisons que l'on n'a, on va pas appeler poliment de non anticipation politique du vieillissement de la population et de ses conséquences sur les maladies chroniques. On a orienté les complémentaires santé dans le financement de l'optique, du dentaire, de l'auditif. C'est très bien quand on a l'argent pour tout financer, Mais aujourd'hui, le constat, c'est qu'on n'a pas l'argent d'une manière globale pour financer les rapports de l'assurance maladie sont très clairs là-dessus, pour financer ce tsunami de de maladies chroniques et qu'il nous semble qu'il faut financer cet investissement vers le tournant préventif. Et quand on parle de maladies chroniques, le tournant préventif, c'est en priorité la prévention secondaire et tertiaire et que ce financement doit s'appuyer sur notre système particulier dual de cofinancement et donc réorienter drastiquement les contraintes du contrat responsable vers le financement de la prévention secondaire et tercère, mais aussi de l'innovation en priorisant, comme tout le système de santé doit le faire, les les malades chroniques, puisque c'est à la fois le fléau humain et financier de notre pays. Nous ne sommes pas les seuls, mais chez nous, sait le chiffrer.
«Gilles Duthil» : Là aussi, le le point de départ du contrat responsable de de 2004, c'est, les bases philosophiques sont sont très puissantes, voilà, comme la création de la société sociale en 45, comme la répartition des rôles entre AMO et AMC. Ce qu'on ce qu'on propose et c'est le sens de la prochaine note, c'est de revenir à ces à ces principes et de voir comment on actualise au regard de l'équation démographique, des enjeux de prise en charge du vieillissement de la population, du développement de la chronique, la récupération aussi de cette partie de la population française, on y sans caricaturer, mais ces malades chroniques souvent âgées, voilà, qui ne sont pas bien aujourd'hui traitées. On a traité dans les 10 dernières années la question des actifs, les actifs du secteur privé avec la généralisation de de la prise en charge en complémentaire des des actifs du du secteur privé. On vient dans les années récentes de régler la question des actifs du secteur public, de de l'ensemble des agents publics. Effectivement, il y a encore une partie, si vous voulez, l'édifice de 1945, en tout cas régler le problème de ces malades chroniques souvent âgées, qui sont un peu pris dans des dispositifs aujourd'hui contradictoires. Donc, la ? proposition c'est de repartir de la philosophie de 2004, du contrat responsable et d'utiliser ce levier, même pour une instance comme la vôtre, le contrat responsable qui couvre aujourd'hui 96 % de la population, c'est le levier majeur par exemple en tant que législateur pour faire passer des mesures avant d'autres dispositifs qui seraient de déplacer de peut-être une 1 prise en charge ici vers là, voilà, avec cet outil-là qui a été mis en place à partir de 2004. En revanche, il faut le réarticuler avec ce qui est arrivé après, notamment le 100 % santé à certains de nos dispositions, voilà, c'est qu'on propose dans la note.
«Céline Blattner» : Par contre, quand on parle de contrat responsable, on parle d'une refonte du contrat responsable, puisqu'aujourd'hui on considère, pour être un peu plus clair, que le cadre aujourd'hui est très prescriptif, et qu'en fait, s'il est trop élevé et qu'il engendre des augmentations tarifaires significatives, notamment sur les contrats entrée de gamme qui sont difficilement soutenables. Et donc en fait, quand on dit réorienter le contrat responsable nouvelle génération vers les maladies chroniques, ça veut dire aussi dans ce cas-là moins couvrir ce qu'on appelle les dépenses courantes, ce qui veut dire qu'on pourrait également couvrir les dépassements tarifaires sur le gros risque et sur toutes les dépenses qui concernent les malades chroniques.
«Jérôme Guedj» : Et dans ces évolutions, par rapport au scénario du HCAM, vous, vous n'avez pas creusé sur le scénario du décroisement, justement, qui consisterait là, cette fois-ci, ? réellement sortir du système à 2 étages, mais avoir la répartition d'un chef de file, si j'ose dire, ou d'un financeur unique, en fonction de la nature du risque couvert, petit risque, ville, enfin voilà. Oui,
«Josette Guéniau» : vous avez raison, nous n'avons pas, on va dire, disséqué ce scénario, qui, pour nous, n'est pas un scénario valable. On est vraiment convaincu que la meilleure collaboration et une meilleure gouvernance, d'où notre future note, comme il s'agit de pour la rentrée à la fois sur le contrat responsable, sur la gouvernance entre AMO et AMC, nous, peut permettre à ce pays de de mieux gérer le le risque si l'on dissocie petits risques et gros risques d'ailleurs ou mettons la limite. Et puis finalement, c'est ce qu'on a fait ces dernières années avec les inconvénients que tout le monde a bien notés, en faisant financer à une, à un tel niveau le 100 % santé par les complémentaires santé, que finalement, elles ont augmenté leurs cotisations puisqu'elles, elles n'ont pas le droit de créer de déficit et que pour autant, pendant ce temps-là, l'assurance maladie obligatoire supportait, elle, de plus en plus le risque principal qui est le risque des malades chroniques. Donc, ce scénario de décroisement est le contraire de ce qu'il faut faire. Il faut croiser les financements et les vraiment les focuser sur le risque principal de notre population, quitte à nous répéter les maladies chroniques.
«Gilles Duthil» : La la santé la santé est la priorité numéro un des Français, on l'a vu dans les dernières élections municipales ou intercommunales, c'est c'est c'est arrivé en tête des critères de choix des des Français. Nous nous sommes convaincus, alors, là aussi avec la remarque, notre formation d'origine, c'est notre métier, que les français, ils ont cette perception du risque en santé, c'est-à-dire, ils comprennent ce que c'est que d'être en bonne santé et d'avoir des risques, des facteurs de dégradation de la santé, ils comprennent ce que c'est que de passer d'un pré-ALD à un ALD, de passer à un risque de perte d'autonomie. Donc revenons à ces principes-là de gestion du risque, si on demande à un français dans la rue c'est quoi le risque santé, lui il va dire bon au départ effectivement comme le rappelait le professeur Guémaldy la dernière fois, j'ai un petit rhume et caetera, mais le petit rhume peut m'amener peut-être dans 6 mois, dans 9 mois, dans 12 mois, si ce n'est pas bien pris en charge, si ce pas accompagné dans un parcours coordonné, ça peut m'arriver à une perte d'autonomie, ça dépend de mon âge, ça dépend de ma situation. N'ayons pas peur de ce mot risque et donc on ne peut pas le découper le risque, n'y aurait pas des risques de catégorie a, de catégorie b, de catégorie c, non. Même le français, je pense que le le citoyen a cette perception de du risque santé, en tout cas on voit l'intérêt depuis le Covid 19 pour ces questions sur les sites internet, la presse, les émissions de télé, caetera. Chacun ou chacune a une conscience très forte de cette notion.
«Josette Guéniau» : Pour nous, ça serait un système inflationniste, pardon, puisque finalement, ça serait poussé au bout la logique récente actuelle, partie assurance maladie complémentaire plutôt orientée, entre guillemets, petits risques, la assurance maladie obligatoire plutôt orientée gros risque. On voit bien les effets inflationnistes que cela apporte. Il nous semble que s'il y a, voilà, qui que que cet effet inflationniste doit être porté à 2 et doit être au service d'un investissement vers le tournant préventif et innovation sur lequel notre pays est vraiment à la traîne. Et il faut plus d'argent, et donc recentrons le financement là-dessus, et des et des 2 types d'assurance maladie que nous avons le bonheur d'avoir en France.
«Gilles Duthil» : Et l'avantage d'une notion de risque, c'est qu'effectivement, elle peut être portée à plusieurs, elle peut être portée par l'assurance maladie obligatoire, par l'assurance maladie complémentaire, mais aussi par les ménages et les entreprises. Sauf si on a une conviction très forte que le français, il a conscience que les problèmes de santé qu'il a sur son lieu de travail, les maladies professionnelles, et caetera et autres, ça a un lien aussi avec son état de santé général, il n'y aurait pas de 2 catégories, c'est le même risque, voilà, de par rapport aux aléas de la vie.
«Jérôme Guedj» : Je ne pas si mes collègues qui sont revenus ont ont ont des questions en cours de route. Moi, je voudrais quand même revenir, parce que globalement, vous nous dites, gardons l'articulation AMO, AMC, améliorons le contenu du contrat responsable, mais quand même dans dans l'appréciation, ? c'était une des questions qui vous était pré-indiquée, c'est c'est quoi le jugement que vous portez sur la la la la qualité de la couverture aujourd'hui par le par les complémentaires, quantitatives et qualitatives, voilà. Alors,
«Josette Guéniau» : il faut savoir aujourd'hui que le contrat responsable dit responsable actuel définit, suivant le niveau de garantie, entre 40 et 65 % des prestations qui sont servies. Donc pour répondre à votre question, puisque nous remettons en cause le contrat responsable actuel, la réponse est simple, non, ça ne va pas. Mais, et c'est pour ça que nous tentons d'apporter, enfin nous voulons apporter une réponse à travers la refondation du contrat responsable, parce qu'il est responsable de la majorité des prestations servis, réglementairement. Et que
«Jérôme Guedj» : les Je t'en prie, je t'en prie, pardon, allez-y, je suis utile.
«Gilles Duthil» : Et que les inégalités, elles sont perceptibles, voilà, quand quand il y a des récriminations contre le système actuel, les gens ne remettent pas en cause les principes, l'université du système d'assurance maladie obligatoire, la généralisation de l'assurance maladie complémentaire, non. Rapidement, le débat va se fixer sur certaines catégories de seniors, certaines populations, il y a aussi le cas des jeunes et des étudiants, voilà, y a des des parties de la population française qui aujourd'hui ne sont pas bien pas bien traitées par par le sujet et et et qu'il est logique 80 ans après la de la branche maladie, de d'essayer de trouver une 1 solution. C'est logique pour pour des questions de d'équité entre entre français, mais c'est logique aussi dans le pour le pilotage du risque, parce qu'on sait très bien que plus on avance en âge, plus les dépenses de santé ont une chance d'augmenter, donc avoir une vraie politique active de gestion du risque sur ces fameux seniors malades chroniques, ça va avoir un effet positif pour l'ensemble de la collectivité, puisqu'on est sur un système mutualisé, à la fois côté maladie obligatoire et maladie complémentaire.
«Josette Guéniau» : Et et c'est et et et cette prévention, elle ne peut se faire sans investissement. Ça, il faut vraiment s'en s'en rendre compte et et comme à moins qu'il y ait de l'argent magique comme disent certains, mais sinon il faut trouver cette cette manne pour investir et on peut le la trouver en en faisant ce que disait Céline, c'est-à-dire en réduisant la voilure sur certaines garanties du contrat responsable qui sont moins prioritaires, c'est dommage, mais c'est comme ça. Et en en en mettant ce financement sur la prévention et l'innovation au service des malades chroniques.
«Thibault Bazin» : Thibaut Bazin. Oui, merci monsieur le président. Merci à tous les 3 pour les notes très intéressantes qui viennent donner un autre regard qu'on serait pu avoir dans d'autres contributions. Moi j'aimerais vous écouter, vous parler de prévention, on a eu tout un débat sur l'angle mort dans la présentation des frais de gestion, sur les actions de prévention chez les complémentaires. Est-ce que vous avez dans vos propres travaux, approfondi cette question des frais de gestion ? Et si effectivement vous avez constaté des frais de gestion importants, est-ce qu'il y a des solutions pour les baisser ? Puisqu'on a dans des auditions préparatoires, évoqué des normes qui avaient amené un certain nombre de de charges très importantes qui n'ont aucun effet sur les assurés sociaux. Ma ma 2e question
«Jérôme Guedj» : En fait, c'est tous les ratios prudentiels donc voilà.
«Thibault Bazin» : Oui, oui, notamment sur les ratios prudentiels et un certain nombre de normes avec un peu de surtransposition peut-être. En tout cas, on serait intéressé de vous écouter là-dessus. Sur les les les contrats d'irresponsables, quelles sont vos préconisations concrètes ? Parce que j'ai bien compris que vous voulez croiser croiser, après il faut être très concret. Moi je suis intéressé sur par le comment, qu'est-ce que vous écrivez après ? J'ai bien compris votre diagnostic, j'ai bien compris ce que vous ne voulez pas, vos convictions comme vous dites, mais vous seriez à la tête, j'allais dire de la sécurité sociale et vous seriez en responsabilité, quel serait le chemin, puisqu'il y un certain nombre de choses qui ne dépendent pas du PPLFS, contrat responsable, il y a des des modalités à mettre en oeuvre sur les évolutions que vous proposez, qu'est-ce qu'il faudrait faire et et enfin j'aimerais vous entendre sur la question fiscale. On a eu beaucoup de débats sur l'article 13, c'est en lien aussi avec le contrat responsable s'il est vraiment responsable en termes de périmètre. Quelle est la fiscalité selon vous qui devrait être appliquée ? au contrat d'assurance ? Vous vous appelez à croiser, croiser, mais on a plutôt eu des distinctions fiscales. Donc dans ce partage des risques, on n'a pas forcément mis les mêmes leviers fiscaux. En tout cas, on n'a pas les mêmes applications et donc j'aimerais vous entendre là-dessus, puisque vous n'avez pas forcément décrit comment vous ameniez les questions des des des ressources.
«Josette Guéniau» : Peut-être Céline, tu prends la question numéro un sur les frais de gestion et les les obligations prudentielles.
«Céline Blattner» : Donc, sur le sujet, effectivement, des frais de gestion, le le 1er point qui nous semble important de de repréciser et qui qui qui correspond aussi à votre question sur pour pour le décroisement, c'est qu'en fait, on considère aujourd'hui que, et ça, ce n'est pas une considération d'ailleurs, c'est un fait, 95 % des actes de gestion sont automatisés entre l'AMO et l'AMC. Et donc effectivement, les systèmes de décroisement où il n'y aurait plus de copaiement finalement, n'auraient qu'un effet très marginal sur la baisse des frais de gestion, puisque les 95 % qui sont automatisés, c'est c'est l'essentiel et c'est aussi les les petits montants. Et donc du coup, y aurait très peu d'effets finalement à à à supprimer ce ce copaiement, puisque finalement, les investissements informatiques ont déjà été faits. Ça, c'était le 1er point. Après, sur la maîtrise des frais de gestion, on pense qu'effectivement, aujourd'hui, a des périmètres de fonction qui défait, qui diffèrent largement et qui font que c'est compliqué de comparer les frais de gestion de l'AMO et de l'AMC. Si on regarde uniquement la partie des des frais de gestion de prestations, on a un indicateur qui est le coût par assuré. Le coût par assuré, il est de 28 euros par an pour l'AMC contre 108 euros par an pour l'AMO, qui démontre une performance de gestion des organismes complémentaires, du fait justement d'automatisation de 95 % des échanges de flux qui ont eu un effet sur le passé. Pour autant, effectivement, on considère que sur le sujet des frais d'acquisition qui sont souvent montrés du doigt, il y aurait effectivement des marges de manoeuvre et pourquoi pas fixer un taux maximum de frais d'acquisition pour justement encadrer les les les certains certaines pratiques qui pourraient être excessives, sachant que là aussi, le développement des contrats collectifs a plutôt réduit ? les frais d'acquisition et donc va plutôt dans le sens d'une réduction des frais globaux de gestion de de l'AMC.
«Gilles Duthil» : Sur ce point, vous avez obtenu, y a quelques années, par exemple, au moment de l'examen du PLFSS, d'avoir, au sein de l'ANDAM, le détail, par exemple, sur la partie, la situation financière des hôpitaux, une annexe complémentaire sur l'assurance financière des hôpitaux. Sur ce sujet des frais de gestion et sur le coût global de la l'assurance maladie, là aussi c'est, on avait, nous avons ouvert la voie dans la dans la note sur l'articulation MOMC, il ne serait peut-être pas illogique que le le législateur ait une fois par an une version consolidée des frais de gestion de la branche maladie, partie AMO AMC. Les données, on les a aujourd'hui, parce que vous connaissez comme nous les travaux de l'adresse sur la situation financière des donc toutes les données on les a, c'est une activité très réglementée, voilà. Ça ça ça pourrait éclairer le débat d'avoir cette vision consolidée des frais de gestion à MOMC puisqu'on sait que de toute façon leurs destins sont liés, que ce tous les actes comme le rappelait Josette à 95 % sont des copaiements. N'a pas cette vision-là, on discute souvent des frais de gestion de l'assurance maladie d'un côté obligatoire et des frais de gestion complémentaire, le législateur a le droit d'avoir cette vision consolidée Ça permettrait, c'est pour ça qu'on a proposé dans cette note une grille de référence en reprenant les fonctions essentielles dans le métier de l'assurance maladie côté complémentaire et obligatoire, parce qu'effectivement si on veut consolider les comptes, il faut avoir une vision de commune, une sorte de nomenclature commune de des activités des des uns et des autres.
«Josette Guéniau» : Si je peux si je peux, à la fin de de cette écoute attentive, dont nous vous remercions, faire un petit moment d'humour. Peut-être que les frais de gestion de l'AMO augmenteraient s'ils avaient à gérer la complexité du contrat responsable AMC actuel.
«Jérôme Guedj» : Pour inversement par rapport, il n'y aurait pas cette complexité intégrée à une AMO, enfin. En tout.
«Josette Guéniau» : Oui, oui, et donc vous allez dans le sens de notre préoccupation et de notre préconisation, qui est de réformer complètement le contrat responsable, et du coup, ça me donne l'occasion de de répondre à monsieur Bazin nos préconisations et
«Jérôme Guedj» : Si j'ai bien compris, c'est la note du mois de septembre, donc vous allez spoiler un
«Josette Guéniau» : mais on l'a on l'a de toute façon spoilé toute
«Jérôme Guedj» : notre Très
«Josette Guéniau» : concrètement, c'est c'est vraiment aller jusqu'au bout de la collaboration avec l'assurance maladie obligatoire sur la mise en place de la prévention secondaire des et tertiaire, pardon, pour les malades chroniques. Vous avez voté globalement la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 avec un article qui n'a toujours pas, à la date où l'on se parle, été mis en application. Donc sur la mise en place des parcours, donc coordonnés pluridisciplinaires pour les malades chroniques, donc qui ne sont pas à un stade avancé, avec une prise en charge donc à 60 % pour l'assurance maladie et à 40 %, enfin c'est ce qui est dans le dossier d'accompagnement, puisqu'il n'y pas de décret d'application, on va dire, c'est juste une suggestion à ce stade par assurance complémentaire sur le modèle des parcours coordonnés renforcés de de l'obésité sévère par exemple. Donc cofinancement de forfaits de prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée de prévention. Voilà, ça, ça va exactement dans le sens et il faut, nous semble-t-il, accélérer, voilà, sur ce modèle, puisque ce sont des modèles qui à l'étranger ont ont donné des résultats vraiment importants et documentés et évalués. Voilà, donc il faut il faut absolument, si l'on veut aller dans un modèle préventif, peut-être commencer par ça, par cette prévention secondaire et tertiaire, parce qu'elle va rapidement, et les modèles étrangers nous le montrent, produire des marges de manoeuvre financières qui vont nous permettre peut-être d'être encore plus prolixe en matière de prévention primaire, c'est-à-dire la prévention des gens qui ne sont pas encore malades, parce qu'aujourd'hui, n'y a pas les moyens de financer ça. Plus on accélérera et plus on ira vite, une manière prioritaire sur la prévention secondaire et tertiaire des gens déjà malades, plus on pourra avoir des marges de manoeuvre financières pour financer encore mieux la la prévention primaire. Et pour cela, nous semble-t-il, mettre à contribution les complémentaires santé en tant que co-investisseur est une voie privilégiée.
«Gilles Duthil» : Et vous et vous avez montré la voie déjà depuis plusieurs PLFSS, puisqu'on arrive aux limites de ce système qui produit du soin pour aller à un système qui produit de la de la santé. Donc, il y effectivement les enjeux en termes de trajectoire des finances publiques, mais mais pensons aussi à la population française, c'est la demande 1re. Qui a envie d'être ? malade, voilà. Donc les gens ne recherchent pas la l'efficacité du système de santé, ils cherchent à ne pas être malade le plus longtemps possible.
«Céline Blattner» : Et passer d'un paiement à l'acte vers un paiement au parcours.
«Jérôme Guedj» : Est-ce que vous voulez vous ajouter autre chose, ? sinon on va vous remercier, c'est C'est question
«Josette Guéniau» : de votre écoute.
«Jérôme Guedj» : Non, mais c'était important pour nous d'avoir, vous voyez, on termine par vous en plus ce cycle d'audition.
«Thibault Bazin» : C'est un autre regard. Comment ? C'est un autre regard.
«Jérôme Guedj» : C'est un autre regard et je pense que c'était important de de de donner, mais on les on les on les avait eu en début, au printemps dernier, dans les auditions que nous avions faites avec les organisations syndicales, avec les organisations patronales, avec les acteurs des OCAM, voilà, je trouve que c'est bien qu'à une semaine d'intervalle ou 10 jours d'intervalle, on ait eu 3 défenseurs convaincants et convaincus d'une évolution significative vers une sécurité sociale intégrale, et puis 3 experts qui ont exprimé une vision opposée, et je trouve que c'est le sens des travaux de la MECS qui s'achève désormais, enfin, dans le travail des auditions, je dis ça pour nos 1 million de téléspectateurs qui nos travaux, mais il y a quelques quelques quelques acteurs spécialistes qui les suivent attentivement, puisque j'ai des commentaires après. Et comme ils se posent tous la question, nous nous conclurons nos travaux, probablement à la fin du mois de septembre, en tous les cas, remettrons nos, nos travaux sur lesquels nous allons nous pencher pendant l'été, comme des devoirs de vacances et une rédaction finale au, au mois de septembre, voilà. Merci beaucoup.