- Intitulé officiel
- Référence
- TR-SN20260611IDS557342
- Extrait de la source
- «Orateur inconnu» : Proposition de loi Lutter contre les déserts médicaux (Discussion des articles)
«Orateur inconnu» : Discussion des articles
«Anne-Sophie Romagny» : Discussion générale est close, nous passons donc à la discussion du texte de la commission et je tenais juste à à vous rappeler chers collègues qu'il nous reste 55 minutes pour étudier 47 amendements et j'ai déjà 4 prises de parole sur article, l'article numéro un et j'ai un rappel au règlement du président Canner.
«Orateur inconnu» : Rappel au Règlement
«Intervenant B» : Oui monsieur le président, madame la ministre sur vos éléments monsieur le président, voilà si nous sommes en niche, il nous reste que quelques dizaines de minutes et nous voudrions toutes et tous aller au bout du texte et donc j'incite tous nos collègues à être, je dirais dans une solidarité avec l'auteur, les auteurs, en tout cas tous ceux qui accompagnent ce texte, avec ces modifications pour nous permettre à à ces heures de pouvoir aboutir à un vote. Je vous remercie.
«Orateur inconnu» : Article 1er
«Anne-Sophie Romagny» : Acte est donné monsieur le président de votre appel au règlement même si vous n'avez pas précisé l'article. La parole sur l'article 1er est à, merci, Jean-Luc Fichet du groupe socialiste mais du coup je vous invite peut-être également les prises de parole pour le groupe socialiste qui est demandeur de ce raccourcissement de peut-être les réduire.
«Jean-Luc Fichet» : D'accord merci monsieur le président madame la ministre simplement dire que si on arrêtait de parler des médecins et qu'on parlait des gens les territoires qui sont en souffrance et qui perdent des années de vie en bonne santé parce que les médecins n'acceptent pas de subir quelques obligations, quelques devoirs en termes d'installation pendant au moins un minimum d'une année. Alors bien évidemment, il faut quand même rappeler que là, on traite d'une compétence d'État, une compétence régalienne élargie, mais une compétence d'État. Et pour répondre à la question des aires médicaux depuis des années, ça fait 15 ans que je traite le sujet ici dans cette assemblée, on sollicite les collectivités locales. Alors pourquoi pas Depuis 5 6 ans, j'écris des lettres régulièrement aux ministres, aux différents ministres en leur disant, est-ce que vous pourriez nous dire quels sont les montants consolidés consacrés à lutter contre les déserts médicaux C'est-à-dire consolider ce que versent les communes, alors déclarer parce qu'il y a à côté de ça les terrains qui sont sollicités à titre privé et gratuit pour l'installation du médecin, il y a l'afflancement de la voiture, de la secrétaire, des bâtiments, gratuité, et caetera, mais on les met de côté simplement, voter en conseil municipal des aides pour faire venir des médecins en communauté d'agglomération, dans les départements, dans les régions, dans l'État. En consolidé, ça représente des 1 million d'euros que j'aimerais que l'on identifie. Le résultat de tout ça, c'est que les déserts médicaux augmentent et les collectivités financent toujours plus sans résultat. Alors aujourd'hui on nous dit, on va avoir les médecins juniors. Très bonne idée les médecins juniors. Sauf que les médecins juniors, qu'on va obliger à aller dans les déserts médicaux, ils ont besoin de maîtres de stage. Et les maîtres de stage, ils ne pas dans les déserts médicaux. Et qui va pouvoir financer les locaux qui sont demandés par les médecins juniors pour venir dans les déserts médicaux Les collectivités qui sont riches. Donc celles qui a priori n'ont pas trop de problèmes de médecins. Et puis les pauvres, elles, elles vont se repasser parce qu'elles n'ont pas d'argent. Donc tout ça fait que depuis des
«Anne-Sophie Romagny» : années Merci chers collègues.
«Jean-Luc Fichet» : On est dans une situation
«Anne-Sophie Romagny» : La parole est à notre collègue Jean-Jacques Panuzzi des républicains.
«Jean-Jacques Panunzi» : Je vais essayer de répondre. Merci monsieur le président. La question des déserts médicaux est un sujet que je connais bien hélas, la Corse comptant plusieurs bassins médicalement sinistrés, principalement dans l'intérieur. Tout ce qui pourra être fait pour endiguer ce cercle vicieux est bienvenu. Et c'est la raison pour laquelle j'avais déposé dans le sillage des initiatives que j'avais prises auprès du gouvernement depuis septembre 2019, un amendement en faveur de l'implantation d'une unité PET scan en Corse pour ancrer l'évidence dans la loi. Les élus, le mouvement, l'ARS, le gouvernement pardon, l'ARS sont tous d'accord sur le principe. Et pourtant rien de congrès n'est observable. L'an dernier, le ministère annonçait une demande d'autorisation fin 2025 et une mise en service en 2027. À ce jour, aucun document officiel ne l'atteste. L'accès aux soins et aux infrastructures médicales demeure légitimement l'une des préoccupations centrales des Corses. Alors que le niveau d'équipement insulaire en outil d'imagerie médicale s'est nettement amélioré ces dernières années, l'île ne compte aucune unité de ce type qui permet de mesurer avec précision l'évolution des tumeurs cancéreuses. La moyenne nationale d'équipement est d'une unité pour un peu moins de 400 mille habitants. C'est incontestablement l'équipement médical qui manque en Corse, alors même que le cancer est la 1re cause de mortalité dans l'île. Les présumés régionaux de santé menés par l'ARS de Corse le fixent comme objectif depuis des années. On estime qu'il y a eu 8 mille examens effectués en 2025 pour les patients corses et autant de déplacements médicaux vers des unités en région PACA principalement. Insérer dans la loi qu'une unité par région doit être implantée relève autant du bon sens que de l'équité territoriale. Mon amendement étant jugé irrecevable, bien qu'ayant été gagé, je souhaite néanmoins interpeller le gouvernement pour savoir où nous en sommes précisément et si l'engagement peut être pris dans cet hémicycle en faveur de l'implantation d'un TEPScam en Corse et dans quel délai.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues, la parole est à notre collègue Bernard Jaumier.
«Bernard Jomier» : Merci Monsieur le Président, je voulais en quelques mots dire au début de nos débats, d'abord que cette question de l'accès aux soins nous préoccupe tous parce que cet accès aux soins est dégradé dans beaucoup trop de territoires de notre pays. Et si elle se pose, c'est avant tout parce qu'il y a une pénurie et que cette pénurie va se corriger, mais ça va prendre encore du temps et il n'est pas dit qu'elle se corrigera d'ailleurs de façon homogène. Mais si on veut, si on fait abstraction de cette question de la pénurie comme je l'entends trop souvent au fond, si on pense que par des mesures de redistribution, on va régler la situation, on donne juste de faux espoirs à notre population. Alors il y eu beaucoup de dispositifs adoptés ces dernières années, certains commencent à produire leurs effets. J'ai entendu dire précédemment que la situation se dégradait en ophtalmologie, c'est faux. En 2016, c'était 80 jours la durée moyenne d'obtention d'un 1er rendez-vous, 10 ans plus tard, enfin 2025, c'est 19 jours avec des inégalités territoriales qui sont importantes. Mais passer de 80 à 19 jours a été le résultat de la restructuration d'une filière, du partage de tâches que nous avons défendue, d'une légère hausse du nombre d'ophtalmologistes aussi d'ailleurs. Je regrette que le débat se focalise sur la question de la régulation à l'installation. Pourquoi Parce que c'est, ça peut être un élément parmi d'autres, il faut regarder les résultats et ce sont, c'est la profession infirmière qui est régulée depuis le plus longtemps chez nous, depuis 2008 quand Nicolas Sarkozy était président. Bien cette régulation a fait qu'il y a moins d'infirmières dans les territoires surdotés, mais il y qu'il y en a quasiment pas plus dans les sous-dotés. Et donc pour la population, le bénéfice est à peu près nul. Enfin il est très faible. Donc ne nous en tenons pas à un dispositif qui n'a pas démontré son effet, débattons de tous ces sujets et cher Patrick Caner, désolé mais l'assemblée en a débattu en plusieurs jours, nous on a besoin d'un peu de temps aussi.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues, la parole est à notre collègue Raymond Ponce-et-Monge.
«Raymonde Poncet Monge» : Merci monsieur le président, je rassure tout de suite, je ne ferai qu'une seule intervention. Mais c'est peut-être une intervention qui va nous faire gagner du temps parce qu'elle va lever quand même un argument que j'entends beaucoup et qui n'est pas à mon avis recevable. Je dis pas qu'il est malhonnête intellectuellement, mais il n'est pas recevable. Oui en fin de compte on entend beaucoup cette cette proposition, elle ne crée pas de médecins, elle ne crée pas de temps médical, elle ne fait que répartir la pénurie. Voilà, c'est quand même un argument un peu itératif, c'est vrai. C'est vrai bien sûr, mais ce n'est pas son objet. Son objet c'est de mieux répartir et de permettre à tout le monde, ça a été dit tout à l'heure, un accès minimal aux soins. Et c'est constitutionnel cela. Alors vous savez bien que de toute façon, il y a une forte demande pour demander un minimum de régulation sur l'installation des médecins. Vous ce que vous voulez effectivement, c'est que les médecins puissent toujours pour 10 % sur 10 pour, un peu plus de 10 % du territoire, ne pas s'installer, voilà. Et ce n'est pas très grave à Paris nous en aurons toujours à Lyon nous sommes très bien couverts. Mais ce que je voudrais dire c'est que vous proposez quand même dans ce cas-là des demi-journées ou des journées des médecins existants qu'ils aillent dans les zones, vous faites pareil, ça crée pas des médecins, ça crée pas du temps médical, vous répartissez bien la pénurie, vous faites exactement la même chose pour autant pour autant que votre proposition se verra dans les faits, parce que ceux qui refusent quand même de d'aller dans 10 % des zones, maintenant vous me dites que vous les obligerez, donc voilà c'est c'est une obligation aussi d'aller dans les les sous et vous ne créez absolument rien rien de plus. Mais par contre, vous ne touchez pas à cette sacro liberté et qui n'est qu'une liberté à ne pas s'installer dans 13 % des territoires.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues. La parole est à notre collègue la rapporteure générale, madame Doinon.
«Élisabeth Doineau» : Oui merci monsieur le président, madame la ministre, chers collègues. Évidemment nous partageons le diagnostic et nous partageons aussi l'anxiété de nos concitoyens qui sont en difficulté pour trouver un médecin traitant. Là je pense que c'est c'est acquis. Simplement ce serait trop simple de trouver à une situation complexe une réponse toute simple comme la répartition ou la régulation de l'installation des médecins. Et d'ailleurs je je crois que on on s'en va vers quelque chose qui ressemble à du populisme en disant voilà on va vous régler le problème dès dès demain matin. C'est ce qui est marqué dans des tweets de de certains qui sont pour cette PPL, chers collègues, vous pouvez les regarder. Si on vote aujourd'hui ici au Sénat, ils disent que demain tous les sujets seront réglés à ce propos. Donc c'est un peu aller vite je pense. Alors la 1re chose, c'est de vous dire que pourquoi ce n'est pas la solution D'abord ce n'est pas la solution qui est proposée et au contraire elle est plutôt, enfin l'AMF, l'association des maires de France, l'association des maires ruraux de France est contre. N'oublions pas que nous sommes la chambre des territoires ici. Et si en termes d'aménagement du territoire, 2 grandes formations sont contre, je trouve qu'on on doit en tout cas les écouter et écouter leurs raisons. L'ensemble des médecins, l'ensemble des médecins et l'ensemble des futurs médecins sont contre également. Et je crois même qu'ils vivent ces PPL successives de façon délétère, parce qu'effectivement comme l'a dit ma collègue tout à l'heure, bien on leur paierait leurs études et donc ils devraient quelque chose à la société. Et vous croyez que ce n'est pas ce qu'ils font quand ils sont internes à l'hôpital, qu'ils tiennent l'hôpital à bout de bras pendant des nuits des jours Alors écoutez, je crois qu'ils donnent, ils donnent, ils ils renvoient à la société ce qu'on leur donne. Et puis je voudrais dire que ce n'est pas la solution la régulation. Et regardez le dernier rapport de la Fondation Jean Jaurès, on peut pas les qualifier d'un côté politique ou non. En tout cas eux ils disent que c'est l'organisation de l'accès aux soins qui est important. Ce n'est pas effectivement de poser un médecin à tel ou tel endroit.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la rapporteure générale. La parole est à notre collègue Olivier Bits.
«Olivier Bitz» : Merci monsieur le le président. Nous débattons cet après-midi une fois encore de la question de l'accès aux soins, nous en débattons tout simplement parce c'est l'une des inégalités les plus douloureuses pour nos concitoyens. Douloureuse parce qu'évidemment on touche à quelque chose d'essentiel, très concrètement c'est l'espérance de vie de nos concitoyens parce que les retards de diagnostic, les renoncements aux soins, ça a des conséquences évidemment concrètes et chacun ici en a évidemment bien conscience. C'est aussi un sentiment de relégation pour des territoires qui déjà souffrent et déjà sur d'autres sujets ont l'impression d'être ignorés des pouvoirs publics. Aujourd'hui dans nos territoires, pas forcément les 87 % parce qu'on met dans un tout les 87 % de territoires qui seraient des territoires ruraux. Les situations sont extrêmement contrastées. Dans le département de l'Orne, il faudrait avoir 2 fois plus de médecins généralistes simplement pour atteindre la moyenne, la moyenne nationale de présence de médecins généralistes. Donc la situation est est bien différente et sur ces territoires, a l'impression de payer des cotisations sociales sans avoir accès à un système de soins de manière efficace. Et donc évidemment que la régulation à l'installation n'est pas une solution miracle. Chacun également le sait et les auteurs de la proposition de loi qui résulte d'un travail transpartisan, les auteurs le savent bien que ce n'est pas la solution miracle. Et pourtant, je pense que ça peut être un élément qui vient en complément d'autres mesures qui peuvent être prises parce que les mesures incitatives, nous le savons bien, elles coûtent cher à l'État, aux contribuables, elles coûtent cher à l'assuré social, à l'assurance maladie, elles coûtent cher aux collectivités locales avec des résultats qui sont de loin pas au rendez-vous et je pense même que parfois il y un effet pervers lorsqu'on voit la réduction d'activité des médecins sur les territoires où il y a des dispositifs d'incitation extrêmement forts. Donc oui ce n'est pas la solution mais je ne vois pas pourquoi aujourd'hui on exempterait les médecins des mesures de régulation qu'on impose à tous les autres professionnels de santé.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci. Chers collègues. La parole est à madame la ministre.
«Laurent Somon» : Merci monsieur le président, je vais essayer de de faire rapidement pour pas perdre du temps de l'examen de cette PPL, mais redire que nous savons tous ici l'angoisse qui est derrière le fait de rechercher un accès aux soins à un médecin traitant ou un examen à un médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste. Redire ici qu'on est sur le constat effectivement d'accord en disant qu'il existe des difficultés à peu près partout sur le territoire puisque c'est plus de 90 % du territoire avec des évolutions dans les territoires, certains qui étaient beaucoup plus en difficulté, qui avaient pris de l'avance sur les difficultés comme mon territoire de la région Centre-Val de Loire par exemple, certaines certains territoires des DOM-TOM et d'autres qui arrivent dans ces difficultés puisqu'ils étaient un peu plus dotés que ma région par exemple avant que ce soit le sud de la France qui commence à avoir aussi des zones sous-dotées édifiques avec des difficultés d'accès aux soins. Une fois qu'on est d'accord sur ce constat, on peut avoir 2 choix et finalement un choix est proposé ici et depuis maintenant quelques années, surtout de cette obligation, cette régulation plus ou moins coercitive en fonction des des propositions de loi, mais en tout cas un choix de de régulation, de régulation d'un nombre insuffisant de médecins et surtout sans prendre en compte le fait que avec cette régulation, il existe des contournements possibles. C'est -dire une régulation en fait inefficace, parce que si vous mettez une régulation alors que vous pouvez contourner cette régulation, ça ne marche pas. D'ailleurs des pays étrangers l'ont fait et et en reviennent et ont arrêté cette régulation pour raison d'inefficacité. Mais choisissons ce choix que propose la proposition de loi initiale de de monsieur Garaud, disons qu'elle soit adoptée, on a calculé qu'il y a 400 médecins l'année dernière qui auraient été concernés par cette régulation et qui ? auraient voulu s'installer en zone soi-disant surdotée et qui n'auraient pas pu sans compter de départ de médecins à retraite 400. Ce que j'ai pu dire dans ma discussion générale, c'est que l'année dernière, 900 médecins se sont installés. Une augmentation de 32 %. Des installations en zone prioritaire, des installations dans les territoires qui sont sous-dotées. Donc on voit bien qu'entre 400 et 900, sans régulation on fait mieux. Ça c'est le 1er choix de la régulation de la la pénurie. Encore une fois, donc on a une histoire de chiffres et vous me demandez et c'est 400, mais c'est 400 s'il n'avait pas voulu changer de territoire et absolument aller dans un endroit où il le souhaite, il serait allé à l'hôpital où il existe des postes vacants, dans les services administratifs où il existe des postes vacants, dans les laboratoires pharmaceutiques où vous les vous pouvez aussi aller travailler, vous voyez, réguler et contraindre un endroit d'installation pour des médecins alors qu'ils ont le choix d'autres moyens, c'est-à-dire qu'ils détourneraient cette contrainte, c'est une solution inefficace. Et donc il y a un 2e choix qui est le choix de l'innovation, l'innovation organisationnelle, l'innovation de dans en termes de prise en charge, d'évolution des métiers, c'est c'est le choix qu'on a fait ces dernières années. Et avec cela, on voit que dans les territoires, ceux qui sont un peu le plus en avance parce que le plus en difficulté en termes de démographie, grâce aux professionnels, grâce à l'organisation des professionnels, et bien aujourd'hui vous pouvez avoir des rendez-vous de médecins traitants alors que vous n'en aviez pas il y 5 ans parce que par exemple le service d'accès aux soins est organisé. Il y a des mesures, il y a des mesures et on est dans l'efficacité. Est-ce qu'il ne pas aller plus loin Bien évidemment, il faut aller plus loin. Est-ce que c'est facile pour tout le monde évidemment que non, mais je le crois, on a 2 choix, un choix inefficace, un choix d'efficacité. D'ailleurs vous êtes tous à me dire, je suis très inquiet pour mes pharmaciens dans nos territoires parce que nous manquons de pharmaciens. Pourtant les pharmaciens sont régulés. Il y a une régulation à l'installation des pharmaciens et on voit bien que quand vous avez une pénurie, un nombre eux aussi sont liés au numerus clausus ancien et donc avec les départs à la retraite des pharmaciens, on commence à avoir des difficultés. Cela montre bien que cette régulation ne marche pas. Pour répondre aux différents points qui m'ont précis, pardon, pardon, juste je réponds très rapidement aux 3 points, je prendrai, j'irai très très vite dans la suite. Pour le PET scan, pour le PET scan qui a été demandé comme ma collègue Catherine Vautrin s'y était engagée, je confirme qu'il y aura bien un PET scan pour la cancérologie en Corse, j'y suis attachée. Et enfin, pour la 4e année, je réponds que nous allons avoir la cartographie qui sort dans les jours qui viennent et qui montre au contraire que le choix des maîtres de stage sont bien en zone soudance.
«Anne-Sophie Romagny» : Pardonnez-moi, juste si on peut éviter d'interpeller la ministre comme ça, juste pour préciser, je crois que tous les groupes politiques ont pris la parole plusieurs fois et y compris ceux qui demandent qu'on aille vite. Donc je pense qu'on peut peut-être respecter quand la ministre répond aux questions qu'on lui pose. Je passe donc au 5 amendements faisant l'objet d'une discussion commune, l'amendement numéro 3 de madame Sylvanie.
«Stéphanie Rist» : Merci monsieur le président. Comme comme annoncé dans mon intervention générale, cet amendement vise à rétablir la rédaction issue de l'assemblée nationale. Je veux revenir sur le système de de régulation dont il a été question dans les interventions sur article et je ferai ma défense d'amendement ainsi qu'une explication de vote en même temps pour pour gagner du temps. Je veux juste rappeler ce qu'il se dit tout sur cette cette attaque à la liberté d'installation des médecins, juste rappeler que sur l'essentiel du territoire actuellement, cette liberté est garantie puisque l'essentiel du territoire est considéré comme quasi désert médical. Donc on a besoin de médecins dans ces endroits-là et ils seront les bienvenus. D'ailleurs je suis très étonnée d'avoir, d'apprendre aujourd'hui que les les maires, les élus locaux sont opposés au fait qu'on les aide à obtenir des médecins. Alors vraiment, je suis suis, c'est subjuguant ça comme comme information. Il s'agit bien de réguler et d'empêcher, enfin c'est l'exemple que madame la ministre vous donniez tout à l'heure, 4, que 400 médecins, voilà, l'année dernière c'était 400, aillent, voilà, et et souhaitent s'installer dans une zone déjà dotée. C'est ça la régulation. C'est absolument pas de les empêcher de s'installer dans un département ou dans un autre, qu'il soit attractif ou ou autre. C'est d'empêcher une surinstallation dans des endroits dont on estime qu'ils ne sont pas, voilà, ils sont toujours indispensables, mais ils ne ils ne ils n'apportent pas en matière de régulation. Je trouve regrettable qu'on s'arc-boute ici sur une proposition dont vous l'avez dit vous-même Madame la rapporteure, qu'elle a été votée ici et qu'elle est quelque part.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci cher collègue.
«Stéphanie Rist» : Qu'elle est quelque part et qu'elle n'ait d'autre
«Anne-Sophie Romagny» : légitimité Merci, l'amendement numéro 5 n'est pas soutenu, l'amendement numéro 19 madame Soiris, défendu L'amendement 34 madame Lehéroux défendu
«Intervenant K» : Il est en partie défendu mais je vais quand même dire un un mot à madame la ministre concernant son choix d'efficacité. La proposition qui est faite ici correspond un peu, enfin même beaucoup, à l'expérience d'un médecin près de chez vous. Et un excellent article de l'humanité aujourd'hui nous dit que plusieurs médecins du syndicat des médecins généralistes, mais pas seulement, le secrétaire général de MG France également décrit la situation où des médecins sont arrivés dans les lieux sans matériel mis à disposition, sans communication auprès des patients, donc sans prise de rendez-vous et surtout une impossibilité de faire le coeur de notre métier, c'est-à-dire une médecine de suivi. Je cite donc le secrétaire général de MG France, donc je pense que ce que vous proposez ici à l'article un ne marchera pas encore moins que ce sur quoi nous souhaitons avancer, c'est-à-dire une certaine régulation et le rétablissement de l'article un de l'assemblée nationale.
«Anne-Sophie Romagny» : Amandement en discussion commune le 23 rectifier monsieur Fichet, est-ce qu'il est défendu Il est défendu. Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission sur ces 3 amendements identiques et ces 4 amendements en discussion commune
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Alors oui, crois que nous sommes tous préoccupés par l'amélioration de l'accès aux soins, mais effectivement nous ne prenons pas le le même chemin. Donc si l'objectif poursuivi est légitime et largement partagé, la régulation coercitive de l'installation apparaît néanmoins inadaptée à la réalité de la crise que traverse notre système de santé. Et peut-être que j'aurais droit à un peu plus de 2 minutes monsieur le président, parce que j'ai 4 amendements à à expliquer. Le problème auquel nos territoires sont confrontés tient moins à la seule répartition des praticiens qui est une pénurie médicale devenue générale et qui frappe désormais l'immense majorité du pays. L'arithmétique est têtue, aucune clé de répartition territoriale de médecins, même optimale, ne saurait répondre seule aux difficultés que nous traversons. Il importe donc de ne pas surestimer l'efficacité de la mesure que les 4 amendements, alors en fait il y en a eu 3, le 3, le 34 et le 19, c'est ça, propose de réintroduire d'autant que dès lors qu'elle ne touche que le feu d'installation et non le stock de médecins installés, parce qu'on n'en a pas parlé de ça, il faudra plusieurs années avant que ces effets ne deviennent perceptibles. Mes chers collègues, régulation ne veut pas dire meilleure répartition ou bonne répartition, loin s'en faut et vous le savez. Par conséquent, renforcer l'offre de soins médicaux apparaît comme un corollaire nécessaire à l'efficacité de toute mesure restrictive sur l'installation. C'est d'ailleurs ce à quoi s'attelle la proposition de loi de Philippe Mouillé adoptée par le Sénat, qui contient une batterie de mesures 25 articles pour favoriser le partage des tâches, c'est d'ailleurs qu'avec été commencée avec la proposition de loi de de madame la ministre, faciliter l'exercice des pas dus et libérer du temps médical. Dans ce contexte, ces 3 amendements de rétablissement risquent avant tout de déplacer la rareté plutôt que de la résorber au bénéfice des territoires sous dotés perçus comme les plus attractifs dans les moyennes et grandes villes sans améliorer l'accès aux soins dans les zones rurales où la situation est souvent plus critique encore. Moi je n'aime pas trop les expressions déserts médicaux. Il y a effectivement des territoires où l'accès aux soins est plus difficile, mais il y une vie dans ces territoires et ce ne sont pas complètement des déserts. Au moment même où le dialogue avec la profession déjà fragilisée doit être préservée, une telle approche contreviendrait frontalement à la liberté d'installation reconnue par la loi comme principe fondamental de l'exercice libéral et défendu vigoureusement par l'ensemble des syndicats. Vous évoquiez la régulation pour l'installation des infirmiers, des masseurs kinésithérapeutes, des chirurgiens dentistes, tout cela a été décidé lors des négociations conventionnelles et non par le législateur. C'est pourquoi la commission a substitué à cette logique de coercition, logique de responsabilité et de solidarité territoriale en réintroduisant à la place de l'article 1er des dispositions analogues à celles des articles 3 et 4 de la proposition de loi mouillée. La rédaction de l'amendement numéro 23 est plus plus nuancée puisque la contrainte sur le conventionnement serait levée après un exercice d'un an en zone soudance ou d'un an et demi en zone normalement dotée. Toutefois, dès lors qu'il s'agit d'une atteinte directe à la liberté d'installation et non d'un aménagement de cette dernière, la commission estime qu'il est préférable de maintenir sa rédaction qui produira du reste davantage d'effets sur la répartition territoriale des médecins sur le moyen terme puisque l'obligation d'exercice partiel en zone soudance pèserait de manière pérenne sur les médecins s'installant en zone soudance. Vous l'avez compris mes chers collègues, c'est un avis défavorable sur l'ensemble de ces amendements.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la ministre.
«Laurent Somon» : Défavorable.
«Anne-Sophie Romagny» : Défavorable sur l'ensemble des 4 en discussion commune. Monsieur Jaumier pour explication de vote.
«Bernard Jomier» : Quelques mots monsieur le président et en particulier sur l'amendement 23 parce que le fait actuel c'est quand même et c'est mon collègue Michel Massé qui il a évoqué le 1er, le fait qu'il y a 4 mille jeunes médecins qui vont devoir exercer pendant un an dans un territoire sous-doté, faire une année supplémentaire à leur cursus. Il nous a dit que dans son département ça représentait 28 médecins. Je laisse à chacun le le le soin de faire le calcul. C'est un apport qui va être très significatif, mais il faut qu'il soit bien organisé et si dans certains départements les choses se passent bien, et bien organisés ça veut notamment dire que effectivement les maîtres de stage soient en face des étudiants et dans des territoires sous dotés, mais on n'a pas laissé la ministre, on ne lui a pas laissé le temps de finir cette explication-là, bien ça va apporter un temps médical supplémentaire conséquent. Or l'amendement 23, il propose qu'à l'issue de cette année, on demande aux jeunes de faire encore 12 mois ou 18 de plus. Je voudrais rappeler que notre profession, parce que je suis médecin, personne ne le ne le sait pas je crois, est féminisée. C'est à peu près 2 tiers de jeunes femmes. On va demander, on va imposer à ces jeunes femmes d'aller en plus de cette année qu'on leur demande de faire, encore un an de plus dans un territoire sous-doté. Je rappelle que ces ces jeunes ont 25 à 30 ans. C'est nous qui allons leur imposer ça, c'est eux qui sont responsables de la situation actuelle. Moi moi moi j'ai en permanence en tête la situation des personnes qui ont des difficultés à trouver un médecin. Mais je sais que ce n'est pas en traitant comme ça de jeunes professionnels qu'on va améliorer la situation parce que ça a été dit, les phénomènes d'échappatoire, ils existent. Les phénomènes de de sortie du système, ils existent et on les connaît. Et à l'arrivée, on se va se retrouver avec une perte d'attractivité. L'énergie que nous avons à mettre ces ces semaines-là, c'est c'est de renforcer l'attractivité de la 4e année.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues. La parole est à notre collègue Elisabeth Doineau.
«Élisabeth Doineau» : Oui, alors pourquoi je ne voterai pas ces amendements Parce que 2 points. Le 1er point c'est qu'en fait il est dit qu'on remplacerait un pour un. Mais c'est complètement perdre notion de ce qu'est aujourd'hui l'exercice de la médecine. On sait que les médecins qui exerçaient ou qui exercent encore et un peu à la manière je dirais ancienne, quand ils sont remplacés, il faut souvent plus de 2 médecins. Et donc c'est pour ça que l'association des maires n'est pas d'accord avec cette proposition, c'est qu'en fait ils vont perdre du temps médical et notamment dans les moyennes communes. Et donc ça c'est important de de de le reconnaître. Et d'ailleurs la fondation Jean Jaurès c'est ce qu'elle dit ? aussi, attention à quel périmètre, à quel, comment baromètre en quelque sorte on se fie parce qu'aujourd'hui on parle de temps médical, on ne parle pas d'un professionnel de santé qui va remplacer un autre professionnel de santé, on parle de temps médical. La 2e option, c'est l'histoire que ce serait le directeur de l'ARS qui prendrait la décision finale. Mais ? quand je pense en fait à tous ceux qui qui prônent cette proposition, ? j'en connais beaucoup qui critiquaient l'ARS matin, midi et soir, et là, ils suspendraient la décision d'installer un médecin au directeur de l'ARS. Ça me laisse un peu vraiment, voilà perplexe. Et et sinon la dernière chose, c'est c'est que parce qu'on essaye d'aller vite monsieur le président mais en même temps on perd ses idées.
«Anne-Sophie Romagny» : Par 40 secondes donc il n'y pas de souci.
«Élisabeth Doineau» : Je vois déjà toutes les pressions qu'il subirait ces ces directeurs d'ARS pour parce que il y aurait la situation dans telle commune, dans tel village, absolument d'installer un 2e médecin, il n'y en a pas un qui part, mais je veux quand même accueillir celui-là. Donc en réalité, ça ne tient pas debout, et cette proposition-là, elle est obsolète.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues, je vais donc mettre au vote c'est alors je suis saisi d'un scrutin public pour ces 3 amendements identiques. Le scrutin est ouvert. Avec un double avis défavorable pardon du gouvernement et de la commission. Puis personne ne demande à voter. C'est bon, le scrutin est clos. Votons 342, exprimés 342 pour 106 contre 236, ces amendements ne sont pas adoptés. Est-ce qu'on pourrait, est-ce qu'on peut considérer que c'est le même vote pour le 23 rectifié terre Puisque j'ai aussi une demande de scrutin public dessus. C'est bon Très bien, donc il est rejeté. Nous passons à l'amendement 32 de monsieur Buhval.
«Intervenant M» : Merci président, chers collègues, la présente proposition de loi a pour objectif de faciliter l'accès aux soins dans les désirs médicaux en conditionnant l'installation des médecins dans les zones surdotées à l'exercice d'une activité partielle dans les territoires sous-dotés. Aussi, afin de faciliter la mise en oeuvre pratique de ce dispositif, je vous propose de voter cet amendement qui prévoit que cette activité à temps partiel puisse être réalisée par le recours à la télémédecine tel que défini à l'article 63 16 tiret un du code de la santé publique. En effet, plus de 3 français sur 4 réside dans un territoire confronté à des difficultés d'accès aux soins, la télémédecine s'est imposée comme un outil efficace pour améliorer la prise en charge des patients et réduire les inégalités territoriales de santé. Elle permet notamment d'apporter une réponse adaptée dans certaines spécialités médicales, y compris dans les territoires les plus isolés, qu'il s'agisse des zones rurales ou des collectivités ultramarines. En pratique, l'exercice partiel requis dans les territoires sous-dotés prévus par le présent projet de loi se heurte en réalité à des contraintes géographiques et organisationnelles importantes. Les déplacements réguliers des patriciens ne sont généralement envisageables que vers des zones limitrophes des territoires déjà surdotés limitant ainsi malheureusement la portée du dispositif. En en permettant que tout ou partie de cette activité partielle soit réalisée à distance dans le cadre de la télémédecine, le présent amendement offre une solution pragmatique pour élargir le le champ des territoires pouvant bénéficier de l'intervention de ces professionnels de santé. Ils contribuent ainsi à renforcer l'accès aux soins dans les zones les plus fragiles tout en assurant une mise en oeuvre plus souple et plus efficace de la mesure. Je vous remercie.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues. Madame la rapporteure, l'avis de la commission.
«Intervenant L» : Oui merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Je suis moi-même à titre personnel très très favorable à la télémédecine, téléconsultation et caetera, une partie des réponses. Malheureusement, les effets juridiques de cet amendement ne sont pas ceux que vous souhaitiez. Il se borne en fait au vu de son imputation à exiger que les zones soudants soient déterminées pour les spécialités dont l'installation peut être conditionnée à une activité télémédecine sans préciser le cadre dans lequel s'établirait une telle obligation d'exercice. Par conséquent, il est dépourvu de portée opérationnelle. Il faudrait a minima modifier les articles L 41 31 tiret 8 et L 41 tiret 31 tiret 9 du code de la santé publique pour indiquer que l'installation peut être autorisée en zone de surveillance en contrepartie d'un engagement d'exercice partiel en télémédecine et préciser les conditions de cet engagement. Voilà, je regrette donc ça n'a pas été aussi bien approfondi. Il convient du reste de rappeler que la convention médicale plafonne à 20 %, pour l'instant en tout cas, c'est qu'il y a des acteurs de la télémédecine qui souhaiteraient que ce plafond soit augmenté. Donc plafonne à 20 % du volume d'activité globale la part d'acte réalisable en télémédecine. Donc pour ces raisons, et encore une fois tout en étant favorable à à la télémédecine, la commission demande le retrait de cet amendement, à des fois il serait défavorable.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la rapporteure. Madame la ministre, l'avis du gouvernement.
«Laurent Somon» : Merci monsieur le président. Alors j'ai globalement le même avis que que la rapporteure, oui pour la la téléconsultation, la télémédecine, nous devons la développer. Nous sommes par rapport à nos pays voisins, nettement en dessous ce qui est fait dans les autres pays, on a une marge très importante d'amélioration de l'accès aux soins avec la téléconsultation notamment lorsqu'elle est accompagnée par un professionnel de santé. Malheureusement l'écriture me demande plutôt une demande de retrait sinon avis défavorable.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci je vais donc soumettre cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour Qui est contre ? Qui s'abstient Il est rejeté. Nous passons à un amendement 57 de la commission madame le rapporteur.
«Intervenant L» : Rédactionnelle monsieur le président.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la ministre favorable. Qui est pour ? Contre Qui s'abstient Il est adopté. Monsieur Théophile, l'amendement 11 rectifié.
«Intervenant N» : Cet amendement vise à enrichir, les critères retenus pour identifier des territoires confrontés à des difficultés d'accès aux soins. Aujourd'hui, le zonage repose principalement sur des indicateurs de densité médicale. Or, un territoire peut présenter une densité théoriquement satisfaisante tout en laissant une partie de sa population éloignée des soins. C'est particulièrement vrai dans les outre-mer où l'insularité, la double insularité, les contraintes de transport sanitaire ou encore l'absence de spécialistes pèsent lourdement sur l'accès aux soins. Mais également le cas de nombreux territoires ruraux, de montagne ou enclavés de l'hexagone. Je propose que ces réalités soient pleinement prises en compte dans l'appréciation des besoins. Ce qui compte, ce n'est pas seulement le nombre de médecins sur une carte, c'est la capacité réelle de nos concitoyens à accéder à un médecin, à un spécialiste ou un plateau technique dans les délais raisonnables. Je vous invite à voter cet amendement et les réponses qui seront données ne seront pas en phase avec avec cela, mais il faut prendre conscience de tout cela.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la rapporteure, quelle est l'avis de la commission
«Intervenant L» : Oui, merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je rassure mon collègue, nous sommes à l'écoute des territoires d'outre-mer, surtout dans cette maison, il le sait, mais mais mais si, et et et nous comprenons bien sûr l'attention de de l'auteur qui se bat sans relâche pour que les spécialités des spécificités des territoires insulaires soient prises en compte dans la politique nationale d'accès aux soins. Pour autant, dans les faits, l'amendement semble pratiquement satisfait dans son intention puisque le territoire, les départements et régions d'outre-mer est déjà largement catégorisé en zone soudance. 100 % de la population de Mayotte, de la Guyane et de la Martinique et près de 90 % de la population guadeloupéenne vivent déjà dans des zones catégorisées comme telles. Sans compter que certaines zones dites non soudantes sont catégorisées comme quartiers prioritaires de la ville. La détermination du caractère soudance d'un territoire prend également en compte la sinosité des trajets et l'absence de possibilité de recourir dans les outre-mer à des professionnels exerçant dans des départements limitrophes. En outre, la rédaction retenue ne s'appliquerait qu'aux médecins, tandis que les contraintes liées à l'insularité, à l'enclavement ou à l'éloignement géographique concernent toutes les professions de santé. Enfin, la rédaction présente un niveau de détail excessif et certains éléments listés apparaissent redondants entre eux. La notion de double insularité n'est par exemple pas consacrée dans le code de la santé publique. Donc c'est pour ces raisons que je vous demande un retrait ou à défaut un avis défavorable. Je vous remercie.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la ministre. L'avis du gouvernement.
«Laurent Somon» : Même avis.
«Anne-Sophie Romagny» : Je vais donc soumettre au vote cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour Qui est contre ? Alors on va compter. Qui est pour 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 17. Qui est contre ? Il est adopté. Nous passons à l'amendement 24 de monsieur Jaumier.
«Bernard Jomier» : Merci monsieur le président, si vous voulez bien comme mes 2 amendements portent sur le même le même article et la même la même thématique, je vais présenter ensemble brièvement. Donc c'est, ce sont 2 amendements qui sont relatifs à à l'activité secondaire qui est prévue des médecins. Le 1er amendement porte sur le délai de réponse du conseil départemental de l'ordre. Je crois que là on doit simplifier, enfin on est d'accord qu'il faut que quand ce type d'activité va se mettre en place, il faut que les procédures soient rapides. Le délai qui est prévu pour que le conseil départemental réponde est 6 semaines. Et moi je souhaite qu'il soit abaissé à 4 semaines. Donc pour ne reprendre la parole après, j'ai entendu la la rapporteur en en commission nous dire, mais le mois d'août, le conseil départemental. Alors pardon, mais les conseils départementaux sont chargés d'une mission de service public et au mois d'août, sont priés de remplir leur mission de service public. Et si l'ordre des médecins continue à ne pas remplir correctement ces missions de service public, on pourra discuter de l'application du rapport de l'inspection générale des finances qui recommande la suppression de l'ordre national et donc des ordres départementaux des médecins. Donc à un moment, voilà, ou alors ils suspendront leurs indemnités pendant le mois d'août. Mon 2e amendement porte sur la capacité, les critères qui sont donnés aux conseils départementaux pour accepter ou pas cette activité secondaire. Moi je souhaite que l'ensemble soit renvoyé à un décret en conseil d'État. La rapporteure souhaite, on va dire donner un cadre à ce décret en parlant de du respect des obligations de qualité ou de sécurité des soins et des dispositions législatives ou réglementaires. Je passe sur le fait que respecter les dispositions législatives ou réglementaires normalement va un peu de soi. Il ne devrait pas pas avoir besoin d'être précisé dans un texte de loi, là aussi on peut simplifier. Mais ce qui ce qui m'interpelle dans la position de de la rapporteur, c'est qu'il pourrait être fait obstacle à l'ouverture d'un cabinet secondaire sur des ce type de critères de qualité et de sécurité des soins, alors que le même praticien exerce dans un cabinet principal. Donc il y a là une incohérence, je trouve, qui fait que j'ai déposé cet amendement pour renvoyer cette question complètement à l'arrêté du Conseil d'État. Je vous remercie.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci chers collègues. Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission sur ces, du coup, 2 amendements
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Nous sommes interrogés sur le quantum à à retenir pour le délai de prévenance préalable à l'ouverture d'un cabinet secondaire. Il est aujourd'hui 2 mois. Nous avions opté dans pour un mois dans le cas de la proposition de loi de de Philippe Mouillé, je le reconnais bien volontiers. C'est vrai que dans la vraie vie, je me suis dit, c'est un peu dommage de mettre un délai si ce délai n'est pas respecté, c'est pour ça que j'avais un peu coupé la poire en 2 et et proposé 6 semaines. Parce qu'effectivement le CNOM nous a alerté sur les difficultés que pourrait susciter un délai aussi court. Celles-ci tiennent à la fois autant incompressibles pour examiner les les dossiers et l'existence de certaines périodes particulières. Dans dans l'année, n'y reviens pas, vous l'avez évoqué. La commission est donc défavorable à cet amendement pour maintenir le signal qu'il est nécessaire d'accélérer ces procédures sans mettre en danger la qualité de l'instruction des dossiers. Elle a fixé à 6 semaines le délai minimal de prévenance, donc ce serait un avis défavorable sur l'amendement numéro 24.
«Anne-Sophie Romagny» : Et le 25 aussi du coup
«Intervenant L» : Et sur le 25, si vous voulez que je fasse court, je vais dire que c'est un avis défavorable également, voilà.
«Anne-Sophie Romagny» : Vous voulez madame la rapporteure au pont où on est tout sauf
«Intervenant L» : Je vais être réglo. Non non mais comme vous voulez,
«Anne-Sophie Romagny» : c'était pas méchant. Non non mais madame la rapporteure vous avez la parole, n'y pas de souci.
«Intervenant L» : J'ai l'impression que vous vouliez que je Ah
«Anne-Sophie Romagny» : non non pas du tout j'ai cru que en fait j'ai cru dans votre argumentaire vous parliez également du 25. Non
«Intervenant L» : c'était que le 24, voilà pardonnez-moi. Donc sur le 25, sur le 25, dans le cadre fixé par l'article 1er, l'encadrement de l'ouverture des cabinets secondaires pourrait devenir une composante à part entière de la liberté d'installation des médecins dans la mesure où l'installation des médecins généralistes et dans certains cas spécialistes en zone soudance pourrait être conditionné à cet exercice partiel en zone soudance. Vous l'avez compris, je suis soucieuse de préserver une liberté d'installation effective quoi qu'encadrée pour les médecins libéraux. La commission estime donc pertinent dans ces conditions d'apporter des garanties légales au droit d'ouvrir un cabinet secondaire et au régime de simples déclarations préalables qui le régit. Renvoyer à un décret en conseil d'État sur lequel nous n'avons pas la main. Les motifs d'opposition à l'établissement d'une activité secondaire risqueraient donc de priver de porter effective la liberté d'installation aménagée telle qu'admise par la commission. Ce d'autant que les motifs de refus inscrits à l'article 1er sont moins nombreux que ceux qui prévalent aujourd'hui par voie réglementaire. Ce qui m'avait aussi interpellé, c'est quand un président de conseil départemental de l'ordre des médecins m'avait dit qu'il était défavorable à au cabinet secondaire parce qu'il n'y avait pas de continuité des soins. Donc je pense qu'il faut l'encadrer et alors défavorable à l'amendement, je ne pas prolonger l'intervention.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci Madame la Ministre.
«Laurent Somon» : Je suis favorable aux 2 amendements.
«Anne-Sophie Romagny» : D'accord. Je vais donc soumettre au vote ces 2 amendements. Alors le 1er, le 24, avec un avis défavorable de la commission et un avis favorable du gouvernement qui est pour Qui est contre ? Alors qui est pour D'accord donc je ne prends que ceux qui lèvent la main. 1 2 3 4 5 6. Qui est contre 1 2 3 4 5 6 7 8. Qui s'abstient D'accord, il n'est accepté. Le 25, même vote, même vote. Nous passons à l'amendement 41 rectifié de monsieur Chassain.
«Intervenant B» : Monsieur le Président, mes chers collègues, cet amendement vise à permettre à un médecin de pouvoir s'inscrire dans 2 ordres départementaux différents en cas d'ouverture d'un cabinet secondaire en zone soudée dans un autre département. Cela paraît indispensable afin de faciliter les relations avec le conseil de l'ordre compétent du département du lieu d'exercice secondaire.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci, mon cher collègue, monsieur, madame la rapporteure.
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Le Conseil national de l'Ordre des médecins avec qui nous avons échangé sur la rédaction de cet article a évoqué avec nous le sujet de l'inscription à 2 conseils de départementaux de l'Ordre distincts comme une difficulté d'application et un point majeur d'attention à avoir. Cette situation n'apparaît en effet pas pouvoir se traduire opérationnellement, c'est donc un avis défavorable à défaut d'un retrait.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la ministre.
«Laurent Somon» : Même avis.
«Anne-Sophie Romagny» : Au retrait, très bien, madame Souris, l'amendement 48.
«Intervenant O» : Bon, bien en tout cas, cet amendement prétend préciser les obligations d'exercice à temps partiel prévues dans le texte issu en commission. En l'état, le dispositif repose sur une notion insuffisamment définie combien d'actes, quelle durée minimale, quelle régularité, quelle continuité pour les patients. Il faut donc poser un principe de proportionnalité. L'engagement demandé aux praticiens risque soit d'être trop faible pour améliorer l'accès aux soins dans les zones sous-dotées, soit pas assez important dans sa zone principale et pourrait donc légitimement créer du mécontentement. Dans les 2 cas, l'article 1er propose ici un mécanisme avec une portée incertaine. Notre objectif est de mettre en évidence cette fragilité, de demander un encadrement plus précis dans le décret sera pris par le pouvoir réglementaire. Merci.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la rapporteure, l'avis de la commission.
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Il ressort déjà clairement de la lecture de l'article 1er que l'engagement d'exercice à temps partiel concerne une activité secondaire. Le but de cet article 1er est, faut-il le rappeler, de concilier la nécessité d'agir pour une meilleure répartition de l'offre de soins médicaux sur les territoires avec la liberté d'installation des médecins. Et donc pas question que l'engagement d'exercice à temps partiel constitue l'activité principale du médecin s'installant en zone de surveillance. Il est vrai que le texte ne définit pas précisément la quantité d'activité attendue, mais ça a la loi de de le de l'inscrire, mais c'est uniquement car cela relève des prérogatives du pouvoir réglementaire. Donc l'avis sur cet amendement est un avis défavorable pour le 48.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame la rapporteure, madame la ministre. Même avis. Donc je vais mettre au vote cet amendement avec un double avis défavorable, qui est pour Qui est contre ? Qui s'abstient Il est rejeté. Nous passons à l'amendement 39 rectifié monsieur Chassain.
«Intervenant B» : Merci monsieur le président, il est indispensable de garantir à chaque français l'accès d'un médecin traitant afin de remédier à cette situation. Cet amendement vise à ce que tout médecin exerçant à titre libéral souhaitant s'installer dans une zone sous-dotée telle que définie par l'ARS est tenue de conclure une convention prévoyant l'exercice de son activité dans une zone soudance au minimum 2 jours par semaine.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la rapporteure, l'avis de la commission.
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. La proposition de loi renvoie aujourd'hui la fixation du nombre minimal d'actes réalisés dans le cadre de l'engagement d'exercices partiels en zone soudante. C'est un décret en conseil d'État pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins. Il semble souhaitable de maintenir cette souplesse et de permettre le cas échéant au gouvernement de faire varier cette durée en fonction des inégalités d'accès aux soins constatés et en concertation avec la profession. La durée proposée par l'amendement numéro 39 de 2 jours par semaine est par ailleurs particulièrement élevée, sans doute excessive, mais 2 jours c'est en fait ce qui est important, c'est le nombre d'actes réalisés. Donc la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la ministre. Même avis. Monsieur Chassain.
«Intervenant B» : Si vous voulez, je pense que lorsqu'on va dans une activité secondaire, un jour par semaine, ce n'est pas suffisant parce qu'on peut avoir des malades à revoir. Alors bien sûr, si madame la ministre s'engage à ce que, bien sûr par décret, ce soit un temps efficace, moi je retire mon amendement, sinon je le maintiens, merci.
«Anne-Sophie Romagny» : Je suis saisi d'un scrutin public sur cet amendement, je vous invite donc à voter, le scrutin est ouvert. Monsieur Théophile, vous vous avez voté pour l'ensemble du groupe Plus personne ne demande à voter, le scrutin est clos. Votant 339, exprimé 321 pour 36, contre 285, il n'est pas adopté. Nous passons à l'amendement 40 rectifiés bis de monsieur Chassain.
«Intervenant B» : Monsieur le président, cet amendement prévoit que tout médecin donc installé en médecine générale souhaitant s'installer en zone surdotée devra s'engager pour une durée déterminée à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, sauf s'il y a une installation d'un confrère dans cette zone sous-dotée. Merci.
«Anne-Sophie Romagny» : Porteur, quel est l'avis de la commission
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Je dois remercier notre collègue Chassain d'avoir rectifié son amendement qui soulève une question pertinente. Il convient en effet de réévaluer à intervalle régulier l'obligation d'exercer à temps partiel en zone soudance afin que cette obligation ne pèse pas indéfiniment sur le médecin qui souhaiterait s'installer en zone soudance. La commission a donc réservé un avis favorable sur cet amende.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la ministre, l'avis du gouvernement.
«Laurent Somon» : Même avis.
«Anne-Sophie Romagny» : Je vais donc mettre au vote cet amendement 40 rectificbis avec un double avis favorable. Qui est pour Qui est contre ? Qui s'abstient Il est adopté. Nous passons à l'amendement 47. Madame Souris.
«Intervenant O» : Alors je vais être rapide, il faut que le décret demandé précise des critères de proximité géographique afin d'en clarifier la portée réelle pour les médecins comme pour les territoires concernés. Merci.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci. Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission
«Intervenant L» : Ça sera un avis défavorable, Monsieur le Président. Madame la ministre, les médecins bénéficient d'une liberté d'installation au sein des zones soudances pour déterminer le lieu où il s'engage à exercer à temps partiel en contrepartie de son installation en zone soudance. Exiger que la zone de soudance d'exercice à temps partiel soit à proximité de la zone d'activité principale ne semble pas vertueux, car cela limiterait le médecin dans le choix de son dans son lieu d'exercice à temps partiel. Un médecin peut tout à fait préférer exercer partiellement dans une zone de soudance plus éloignée de son lieu d'installation, mais par exemple à proximité de membres de sa famille ou d'amis s'il le souhaite. Ce d'autant que l'amendement évoque la proximité géographique alors que la principale contrainte n'est pas la distance entre les lieux d'exercice, mais bien le temps de trajet. En août, cet amendement conduirait à ce que des zones soudances, loin de toute zone soudance, ne puissent bénéficier de l'amélioration de l'accès aux soins attendus de l'application de l'article 1er. Donc pour l'ensemble de ces raisons, c'est un avis défavorable.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la ministre.
«Laurent Somon» : J'ai les mêmes arguments, même avis.
«Anne-Sophie Romagny» : Je vais donc mettre au vote cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour Qui est contre Qui s'abstient Il est rejeté. Nous passons à l'amendement 15, monsieur Théophile.
«Intervenant N» : Chers collègues, c'est un amendement de bon sens qui vise à adapter le dispositif de régulation de l'installation des médecins spécialistes aux réalités ultramarines. Le texte prévoit qu'une installation dans certaines zones soit conditionnée au départ concomitant d'un autre praticien de la même spécialité. Logique peut se comprendre dans des territoires fortement dotés, mais elle devient contre-productive lorsqu'une spécialité est déjà absente ou manifestement insuffisante. Dans les outre-mer, l'étroitesse du marché médical, l'éloignement géographique, les coûts d'exercice et la faiblesse de certaines spécialités créent une situation particulière. Nous proposons donc que lorsqu'un spécialiste n'exerce pas dans une discipline donnée ou que l'offre est manifestement insuffisante, l'autorisation d'installation soit délivrée de droit. Il s'agit simplement de permettre à des médecins de venir exercer là où ils manquent le plus.
«Anne-Sophie Romagny» : Merci madame le rapporteur, quel est l'avis de la commission
«Intervenant L» : Merci monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Nous comprenons bien sûr l'esprit de cet amendement, ce dispositif ne doit bien évidemment pas déstabiliser l'accès aux soins dans les outre-mer. Pour autant cet amendement apparaît satisfait par le contenu de l'article 1er, je rappelle que l'autorisation d'installation serait accordée de droit dans tous les territoires qui ne se constitueraient pas des zones sur dense déterminées pour chaque spécialité ou groupe de spécialité. A fortiori, l'autorisation d'installation serait bien de droit dans tous les territoires lesquels l'offre d'une spécialité médicale est inexistante ou insuffisante, y compris dans les outre-mer. À titre illustratif, je rappelle par ailleurs que le dernier zonage pour les médecins généralistes classe notamment 100 % de la population de Mayotte, de la Guyane et de la Martinique, ce je vous disais tout à l'heure comme habitant en zone soudance, ainsi que pratiquement 90 % de celle de la Guadeloupe. C'est donc une demande de retrait, mais des fois un avis défavorable parce que satisfait.
«Anne-Sophie Romagny» : Madame la ministre.
«Laurent Somon» : Favorable.
«Anne-Sophie Romagny» : Favorable. Je vais donc mettre au vote cet amendement 15 rectifié avec un avis défavorable de la commission et favorable du gouvernement. Qui est pour Qui est contre ? Qui s'abstient Il n'est pas accepté. Nous passons au vote de l'article 1er avec une demande de scrutin public. Oui mais madame Lehéroux, je suis désolé mais en fait quand j'appelle à voter et que personne ne lève la main, je ne peux pas comptabiliser les gens qui ne lèvent pas la main. Non non, je vous promets, vous étiez 2 dans le groupe socialiste à voter. Moi je veux bien, je je peux pas, je rappelle à chaque fois qui vote. Je suis j'en suis désolé et concrètement je, à titre personnel je suis désolé. Mais il faut lever la main pour voter. Je vais donc mettre au vote cet article 1er et je suis saisi d'un scrutin public. Personne ne demande à voter Alors monsieur Chassain. Demande à voter monsieur Chassain, c'est bon Le scrutin est clos. Votant 342, exprimé 333 pour 215 contre 118, l'article est adopté. Madame la ministre, mes chers collègues, je constate que nous arrivons au terme de l'espace réservé aux groupes socialistes écologistes et républicains et qu'il ne sera pas donc possible d'achever l'examen de cette proposition de loi. Ils reviendront qu'à la conférence des présidents d'inscrire la suite de cette proposition de loi à l'ordre du jour d'une séance ultérieure. Je vais donc lever la séance, prochaine séance le lundi 15 juin à 16 heures pour les conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi visant à renforcer la sécurité, la rétention administrative et la prévention des risques d'attentat. La séance est levée.