Débat — Sénat, séance du 11 décembre 2024

Interventions

Extraits reproduits sans modification, tels que la source officielle les publie. PoliTrust n’en corrige ni l’orthographe ni la formulation.

• Élisabeth Doineau

  Le travail qu'a réalisé la Cour des comptes est remarquable. Nous vous remercions pour vos préconisations. Avez-vous défini un calendrier, une feuille de route concernant leur mise en oeuvre ? Vous avez indiqué que l'on manquait de professeurs. Avez-vous pu identifier, sur le plan territorial, les difficultés liées aux ressources humaines et, surtout, aux infrastructures ? Il est bien beau d'annoncer que le nombre d'étudiants augmentera, mais a-t-on les moyens de les accueillir ? Certains départements, dépourvus de faculté de médecine, ont organisé, depuis quelques années, une première année de médecine délocalisée, sous la supervision d'une université. En Mayenne, nous avons ainsi déjà pu recruter davantage d'étudiants en santé. Comme il s'agit d'un concours, et que partir étudier dans un autre département coûte cher, certains jeunes préfèrent s'assurer qu'ils pourront passer en deuxième année avant de partir. Les effectifs ont augmenté et ce système est une véritable réussite. Que pensez-vous de ces initiatives ?

• Nadia Sollogoub

  Il est agréable d'entendre ces propos, à l'heure où le discours ambiant laisse penser que le numerus clausus étant supprimé, il suffirait d'attendre dix ans pour que tout s'arrange. Nous savons tous que ce n'est pas vrai et nous disposons maintenant d'un rapport sur lequel nous appuyer pour étayer nos propos. Cela ne nous empêchera pas de faire des choix le plus rapidement possible. Il a été dit largement que l'ONDPS nous avait beaucoup déçus. Les critères retenus me semblent manquer de pertinence dans la mesure où ils considèrent le nombre de praticiens sans jamais intégrer le temps médical. Par ailleurs, nous avons beaucoup parlé des étudiants ; ne serait-il pas pertinent selon vous de faire un focus sur les professeurs de médecine ? On se fixe, plus ou moins au doigt mouillé, un objectif de 20 % d'étudiants en santé supplémentaires, or la dynamique démographique des enseignants en médecine est à la baisse. Certains démissionnent de leur chaire faute de moyens, d'autres sont démotivés ou vont dans le privé en fin de carrière. Nous ne pourrons monter en puissance que si nous embarquons tout le monde dans l'aventure.

• Philippe Mouiller

  Monsieur le président, je vous remercie pour la qualité de vos travaux et notamment pour les moyens que vous y avez consacrés, en particulier le sondage représentatif que vous avez réalisé. Ces moyens sont à la hauteur de notre responsabilité collective et nous retenons de vos travaux qu'il faut agir rapidement. Nombre de vos propositions font écho à des constats que nous avons pu faire, en particulier à la suite de l'audition de l'ONDPS. Nous partageons vos remarques concernant les moyens de cet observatoire. La question se posera de savoir s'il s'agit d'un outil adapté à la situation. Avant de laisser mes collègues vous interroger, j'aurai deux questions. L'accès aux études de santé constitue un sujet important non seulement pour le système de santé, mais aussi pour les lycéens, qui sont près de 21 % à formuler le voeu d'accéder en Pass ou en LAS. Pourtant, votre rapport montre que cette réforme a été insuffisamment préparée. Certains de ses objectifs, comme la diversification des profils, n'ont pas été bien définis. Les universités ont été insuffisamment accompagnées et les premières années de mise en oeuvre se sont révélées chaotiques. Des transferts de places entre les différentes voies d'accès ont, d'ailleurs, dû être autorisés en urgence pour éviter un nombre important de places vacantes. Quelles sont, selon vous, les principales causes de cette impréparation ? Ma deuxième question porte sur la fin du numerus clausus. Votre rapport souligne le manque d'anticipation des besoins associés à l'augmentation du nombre d'étudiants. Il fait écho aux travaux de notre commission, qui observait, lors de l'examen du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale en septembre dernier, des difficultés similaires dans la mise en oeuvre de la réforme du troisième cycle de médecine générale, plaçant un certain nombre d'étudiants dans l'incertitude. Nous accueillons positivement votre proposition visant à poursuivre vos travaux. À ce stade, auriez-vous de premiers enseignements sur la façon de réformer les études de santé ?

• Émilienne Poumirol

  Habituellement, une mission procède à plusieurs auditions avant d'élaborer son rapport. J'imagine que ce ne sera pas le cas en l'espèce. Comment les autres commissaires pourront-ils participer à ces travaux ?

• Philippe Mouiller

  Nous sommes réunis pour entendre M. Nacer Meddah, président de la troisième chambre de la Cour des comptes, nous présenter l'enquête que j'ai demandée à la Cour, en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, sur la réforme de l'accès aux études de santé. Ce sujet est sensible à plusieurs égards. Deux rapports de la commission de la culture ont mis en avant des dysfonctionnements dans la mise en oeuvre de cette réforme, ainsi que d'importantes disparités territoriales. Les étudiants et leurs familles regrettent le manque de lisibilité, voire l'impression d'aléa qui en résulte. Par ailleurs, la commission des affaires sociales souhaiterait connaître précisément l'effet de la suppression du numerus clausus sur le nombre d'étudiants admis et vérifier que ce dernier correspond aux besoins estimés en professionnels de santé. Les conclusions de la Cour sont donc très attendues. Je vous indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

• Émilienne Poumirol

  Je partage l'analyse de Céline Brulin. Nous connaissons bien l'ampleur des déserts médicaux, nous avons tous travaillé sur le sujet. Nous faisons les mêmes constats sur l'absence de lien entre le système des études de santé et les territoires, sur le manque de diversification des profils des étudiants, etc. Comme la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) le reconnaît, un médecin issu d'une zone rurale s'installera plus volontiers dans la ruralité. C'est un fait prouvé, en France comme partout dans le monde. Vous dressez le constat de l'échec de la réforme. Votre analyse est tout à fait conforme au ressenti que l'on peut avoir sur le terrain. En 2021 déjà, le doyen de la faculté de santé de Toulouse me disait qu'il n'avait pas les moyens d'accueillir davantage d'étudiants. Lorsque le tribunal administratif lui a demandé d'en accueillir 20 % de plus, il a augmenté le nombre de reçus, mais la question sous-jacente est bien celle des moyens donnés aux universités. Nous sommes tous favorables à la diversification des lieux de stage. Il est nécessaire de rompre avec une approche encore trop souvent centrée sur l'hôpital et les métropoles. Les grandes universités sont situées dans les grandes villes, et on a du mal ensuite à inciter les jeunes diplômés à revenir s'installer ailleurs sur le territoire. Votre idée de contractualisation est très intéressante. Les ministères ont tendance à travailler en silo, sans échanges véritables. M. Guaino a raison : la planification doit procéder d'abord des territoires. La contractualisation permettrait de faire en sorte que les uns et les autres s'engagent mutuellement, car il y a, en effet, urgence. En dépit de la suppression du numerus clausus, les déserts médicaux n'auront pas disparu en 2032. Enfin, les étudiants qui poursuivent leurs études de médecine à l'étranger rencontrent de grandes difficultés à leur retour, notamment pour passer le concours de l'internat. En effet, ces étudiants ne sont pas préparés de la même façon. Il faut absolument les aider à revenir en France. Actuellement, lorsqu'ils ont achevé leurs études en Roumanie ou ailleurs, ils vont s'installer en Allemagne - il leur suffit d'avoir étudié l'allemand pendant un an durant leur scolarité - ou en Suisse. Quasiment aucun d'entre eux ne revient en France. C'est vraiment dommage.

• Philippe Mouiller

  Nous procéderons à quelques auditions, non pas pour évaluer la situation et établir des constats, mais pour analyser la pertinence de nos propositions, notamment l'hypothèse d'une entrée directe en faculté de pharmacie à la prochaine rentrée. Ces auditions seront ouvertes à tous les membres de notre commission. Nous pouvons aussi imaginer des déplacements sur le terrain auxquels certains commissaires pourraient participer. Nous voulons suivre de près ce sujet et mettre la pression sur les acteurs, notamment en discutant de nouveau avec l'ONDPS.

• Philippe Mouiller

  La contractualisation avec les territoires, voilà un thème qui nous est cher au Sénat !

• Daniel Chasseing

  Je vous remercie, monsieur le président, pour ces explications qui ne nous font pas plaisir : en 2019, nous nous disions que nous aurions, en 2030, des médecins dans nos territoires. Le nombre d'étudiants qui partent étudier en Espagne est une illustration de ce qu'il faut bien appeler un échec. Je rejoins ce qui a été dit sur la nécessité de mieux orienter et de mieux accompagner les jeunes. Par ailleurs, afin de réduire les inégalités territoriales, il faut mettre en oeuvre, me semble-t-il, une planification beaucoup plus fine, en particulier dans les départements qui se situent autour des CHU et y associer également les hôpitaux périphériques. Enfin, je voudrais soulever le problème des pharmacies qui ferment ou se regroupent dans nos territoires ruraux. Comment, à l'avenir, contrecarrer cette tendance ?

• Céline Brulin

  Les rapports de la Cour des comptes ne sont pas mes lectures favorites, mais votre présentation était particulièrement stimulante. Avez-vous une idée du bilan de la réforme des études de santé sur la démographie médicale dans quelques années ? En vous écoutant, j'ai l'impression que les effets ne seront sans doute pas tous positifs ! Vous avez beaucoup parlé de rattrapage et de contractualisation. Les collectivités font déjà beaucoup : certaines collectivités financent des postes de professeur, facilitent la réalisation de stages dans les hôpitaux de proximité, etc. Le doyen de l'université de Rouen explique que ses affectifs ont augmenté de 200 % et qu'il ne peut pas faire plus : on ne peut pas pousser les murs ! Comment donner aux universités les moyens de développer leurs capacités pour répondre aux besoins des territoires ? Les étudiants ont tendance à s'installer ensuite dans la région où ils ont été formés. L'objectif, tout à fait juste et pertinent, de la réforme était de diversifier les profils des étudiants en médecine. Un jeune issu d'un quartier populaire, d'une commune rurale ou d'une ville moyenne sera plus enclin à venir s'installer comme médecin dans ces endroits qu'un jeune qui a toujours vécu au coeur d'une métropole et qui est issu des catégories socioprofessionnelles les plus favorisées. J'ai le sentiment que nous ne cherchons pas tant à diversifier les profils qu'à réorienter ceux qui seraient en échec dans leurs études. Cela me semble valoir aussi pour le système que vous préconisez. Bien sûr, il faut aider ceux qui sont en difficulté à se réorienter, mais cela ne répond pas à la question de la démocratisation des études de santé. Cette problématique commence bien avant les études supérieures. On doit s'interroger ainsi sur le lycée : on choisit ses spécialités à la carte et les enseignements proposés varient selon les établissements. Les bagages culturels des élèves sont très différents. Vous préconisez la mise en place d'une voie unique d'accès aux études de santé, mais il faudra, pour y avoir accès, avoir choisi les bons enseignements de spécialité. Il faut donc agir aussi en amont de l'université. Vous déplorez que l'on manque de données. Lors de l'examen de la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite loi Valletoux, certains d'entre nous préconisaient de créer un indicateur d'accès aux soins, qui aurait constitué un outil de régulation de l'installation de médecins. Le débat a eu lieu. On nous a dit que nous disposions déjà de pléthore de données sur le sujet ; or vous évoquez une carence de données. De quelles données parlez-vous ? On constate qu'il y a parfois un fossé entre les chiffres des ARS et la réalité. Quel objectif visez-vous au travers de la collecte de ces données ?