Débat — Sénat, séance du 11 décembre 2024

Interventions

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• Cathy Apourceau-Poly

  Je salue ce rapport et me félicite de la discussion très intéressante que nous avons ce matin. J'ai l'impression - nous le constatons aussi sur le terrain - que la réforme Pass-LAS est devenue une usine à gaz et que nous avons fait pire que mieux. Si nous formons peut-être davantage de médecins, cela ne réglera pas le problème des déserts médicaux. J'habite le Pas-de-Calais, je connais bien la faculté de médecine Henri-Warembourg et je sais très bien que les médecins qui partiront à la retraite sont bien plus nombreux que ceux qui viendront exercer sur notre territoire. Figurez-vous que j'ai reçu voilà quelques minutes seulement le message suivant : « Bonjour Cathy, je voulais t'informer que la catastrophe tant redoutée est arrivée. Mon service de pédopsychiatrie du centre hospitalier de Lens voit son dernier médecin quitter ses fonctions fin février 2025. Il est seul aux commandes de dix unités fonctionnelles de soins, ce qui représente 2 500 enfants et leurs familles. La nouvelle est tombée comme un tsunami. Les familles ne sont pas encore au courant. Peux-tu nous aider ? Je ne sais pas comment faire. » Nous recevons toutes et tous des messages de ce type. Quand il ne s'agit pas de départs en pédopsychiatrie - c'est pourtant une grande cause nationale -, cela reflète un manque de médecins sur le territoire. Pour en revenir aux études de médecine, j'ai toujours considéré que le numerus clausus était une erreur. Par ailleurs, le concours est extrêmement difficile et les études chronophages. Sauf erreur de ma part, il s'agit du seul cursus dans lequel le concours a lieu en fin d'année. Tous les étudiants s'inscrivent dans l'espoir d'avoir ce concours. À la faculté Henri-Warembourg, sur 3 800 élèves inscrits au départ, il n'en restait que 1 200 à la fin. Les jeunes ayant échoué n'ont d'autre choix que de redoubler, quand ils le peuvent, ou, à défaut, de s'orienter vers d'autres filières en désespoir de cause et après avoir perdu plusieurs années d'études. Cette situation me posait déjà un problème et je me rends compte que nous devrons peut-être revenir en arrière, tant la réforme se révèle un échec, voire une catastrophe. Avez-vous donc l'intention de réfléchir sur cette question du moment de l'année auquel intervient le concours ? Il faut aussi poser la question de Parcoursup. Si nous voulons réellement démocratiser les études de médecine, ne devrions-nous pas, en amont, orienter davantage les jeunes vers le baccalauréat nécessaire pour suivre des études de médecine ? Nous savons très bien que la majeure partie des jeunes qui réussissent ces études ont passé un bac S. Comment peut-on encore laisser croire dans ce pays à des jeunes qui ont un bac technologique qu'ils peuvent y parvenir ? Tout jeune qui le souhaite a le droit de prétendre à des études de médecine. Ce n'est pas parce que l'on vient d'une cité populaire que l'on ne peut pas devenir médecin ou dentiste. Dès le lycée, il faudrait orienter les jeunes à suivre les bonnes options. Dans le Pas-de-Calais, nombreux sont les jeunes qui, ayant échoué en France, partent en Belgique faire leurs études. Que pensez-vous du système belge ?

• Philippe Mouiller

  Je salue la qualité de votre travail. Vous lancez un pavé dans la mare, même si nous avions conscience des difficultés de cette réforme en vigueur depuis quatre ans. Nous disposons à présent d'un état des lieux précis et solide. Je propose de compléter ce rapport et cette audition par des travaux complémentaires au sein de notre commission. Ils nous permettront de réfléchir à la manière de traduire nos propositions et celles de la Cour des comptes dans des textes législatifs et réglementaires, au terme d'un dialogue avec le Gouvernement, de régler les urgences qui ont été identifiées comme de nous projeter à moyen et long termes. Je vous propose de désigner Corinne Imbert, Khalifé Khalifé et Véronique Guillotin en tant que rapporteurs, à mes côtés, pour mener à bien cette mission.

• Khalifé Khalifé

  Il est difficile de prendre la parole après vous, car vous avez tout dit ! Vous avez distingué les trois problématiques qui concernent tout le territoire national. Toutes les régions sont concernées. Notre président sollicitera certainement la Cour des comptes pour travailler sur le déroulement des études de santé, qui pose de nombreux problèmes, et sur la réforme de l'internat. Vous avez évoqué le fait que l'autonomie des universités était un facteur d'explication de la complexité des parcours. Les premières victimes ont été les pharmaciens : dans certaines facultés, le nombre d'étudiants en pharmacie a fortement chuté. Les facultés de médecine relèvent d'une double tutelle : enseignement supérieur et santé. Elles en jouent pour être plus autonomes et faire ce qu'elles veulent. S'agissant des LAS, on ne demande pas toujours aux étudiants quelle licence ils souhaiteraient faire : la sélection est souvent faite par un ordinateur ou par tirage au sort. Je comprends mal comment on peut obliger un étudiant qui souhaite faire des sciences, dans la perspective de suivre des études de médecine, à faire du droit ! Dans certaines facultés, le taux de passage en deuxième année a fortement augmenté, mais si les effectifs concernés sont faibles la réalité de la hausse est limitée ! Les taux d'admission en médecine demeurent faibles. Cette réforme est donc un échec total. Il faut revoir le système. Je ne suis pas nostalgique du numerus clausus, mais il existe certainement une autre voie possible entre le système des années 1970 et celui qui vient d'être mis en place.

• Jocelyne Guidez

  On a voulu simplifier, mais la réforme a complexifié le système ! C'est bien français... Vous avez évoqué la question centrale des disparités territoriales, et je vous en remercie. Dans cette même logique, la Cour s'est-elle penchée sur les impacts de la réforme de l'accès aux études de santé outre-mer ? La création d'un deuxième cycle de formation en médecine aux Antilles et en Guyane, conformément à la stratégie Ma Santé 2022, constitue un pas important vers une meilleure accessibilité aux études de santé pour les étudiants ultramarins. Quels premiers enseignements tirez-vous de cette initiative en ce qui concerne la réduction des disparités territoriales outre-mer ? Comment le système Pass-LAS pourrait-il mieux tenir compte des spécificités des territoires ultramarins pour soutenir la démographie médicale locale ? Il y a urgence, chacun en convient, mais je suis un peu inquiète car, étant donné la situation politique très instable de la France, je ne vois pas comment nous pourrons agir rapidement.

• Florence Lassarade

  Tout a été dit ou presque. Les études de médecine sont des études par alternance. Les doyens, qui sont plutôt élitistes, ne voulaient pas de cette réforme et auraient bien conservé le numerus clausus. Cette formation en alternance commence dès la deuxième année. D'autres acteurs, comme les petits hôpitaux, les médecins ou les dentistes libéraux, proposent de participer à la formation. Nous manquons de spécialistes. La France est au vingt-deuxième rang en Europe en ce qui concerne la mortalité infantile et, curieusement, elle est aussi au vingt-deuxième rang pour le nombre de pédiatres. Je me réjouis donc que vous vous intéressiez à la question des internats de spécialité et à leur répartition. Il faut faire preuve de volontarisme en la matière, car un généraliste ne s'installe dans une région que s'il est entouré de spécialistes. Mais je n'en dirai pas plus aujourd'hui...

• Corinne Imbert

  Je tiens à vous remercier de préconiser l'instauration d'un accès direct en maïeutique et en pharmacie. Une telle mesure est, selon moi, nécessaire et indispensable. Toutefois, pourquoi n'envisagez-vous cet accès direct que pour la maïeutique et la pharmacie ? Est-ce par peur de priver les étudiants de la maîtrise d'un socle commun de connaissances, ce qui compliquerait, par la suite, la coopération entre les différentes professions médicales et pharmaceutiques ? Il me semble que cela ne constitue pas un frein, car la coopération et la coordination entre les professionnels de santé se mettent facilement en place de différentes manières, le cas échéant au travers de formations. Je partage votre analyse sur l'ONDPS, à la fois sur la faiblesse des moyens et sur une certaine forme d'irresponsabilité. Je m'étais d'ailleurs exprimée en ce sens lorsque nous avons auditionné son président. Le témoignage d'Henri Guaino est très intéressant. Je me demande si la faiblesse des moyens qu'on accorde à cet observatoire n'est pas voulue pour laisser la main au ministère et au pouvoir politique. Dans ce cas, il faut le dire franchement et supprimer cet observatoire. Vous n'avez pas évoqué les observatoires régionaux. Alors que leur mission est de faire remonter à l'ONDPS les besoins locaux, on m'a rapporté que celui-ci mettait leurs observations de côté et rendait au Gouvernement la copie qu'il attendait ! Je ne suis donc même pas sûre qu'il faille renforcer leurs moyens... Si c'est le pouvoir politique qui décide, il faut le dire clairement ! Mais on peut alors faire l'économie de ces observatoires. Je veux saluer l'action de l'ordre national des pharmaciens et de l'Association nationale des étudiants en pharmacie de France pour développer l'attractivité des métiers de la pharmacie et faire la promotion de ces études, car elles manquent de visibilité. Leur slogan, « Pharmacien, le moins connu des métiers connus », me semble très bien trouvé à cet égard. Vous proposez de revenir sur la réforme en profondeur - nous souscrivons à votre proposition - dès 2026 et d'instaurer une voie unique d'accès aux études de santé, tout en conservant les apports du Pass et en maintenant l'interdiction du redoublement. Le délai semble serré. Pourriez-vous nous préciser le calendrier de mise en oeuvre que vous envisagez ? Faut-il, en outre, maintenir l'interdiction de redoublement, alors que celui-ci existe en LAS ? J'ai recueilli le témoignage de plusieurs étudiants de première année, qui ont été contraints de redoubler car ils n'avaient pas eu la moyenne dans la discipline hors santé, alors même qu'ils avaient la moyenne en mineure santé. Permettez-moi d'ailleurs de m'étonner que certaines UFR de santé ne proposent que des parcours « tout LAS » pour accéder aux filières MMOP. On interdit donc le redoublement dans les Pass, tandis que l'on oblige au redoublement en « tout LAS » ! C'est incompréhensible.

• Anne Souyris

  Je vous remercie pour cet exposé très intéressant. Ce système est en effet illisible, y compris pour les étudiants eux-mêmes, qui ne savent pas estimer où sont leurs meilleures chances de réussite. Par ailleurs, j'ai lu récemment que la France était l'un des plus mauvais élèves dans les matières scientifiques dès le secondaire. Ce n'est pas qu'une question de choix d'options ou de dominantes : il y a un travail préalable à mener pour faire en sorte qu'un nombre suffisant d'étudiants soient au niveau. Je m'interroge également sur les passerelles. On entend dire qu'il faut plus de passerelles et il est vrai que les vocations peuvent être tardives. Il me semble toutefois que les passerelles dont il est question dans les LAS consistent à proposer en même temps un enseignement en santé et un enseignement en littérature, en philosophie ou en droit par exemple. Mais une personne qui serait titulaire d'une licence de littérature peut-elle soudainement bifurquer vers des études de santé ? Et si oui, comment ? Existe-t-il des sas de rattrapage ? Comment une infirmière qui se serait spécialisée peut-elle suivre des études de médecine ? Il est important de prévoir un socle commun compréhensible pour le tout-venant des élèves, avec un meilleur socle scientifique, mais également d'intégrer ceux qui viennent d'ailleurs et qui souhaiteraient se réorienter. Enfin, concernant les taux de réussite en LAS et en Pass que vous évoquez, peut-on avoir le détail des matières ? J'imagine que la donne est différente selon que l'on a suivi en LAS des cours de biologie ou de philosophie...

• Corinne Bourcier

  Vos propos sont convaincants. J'y souscris totalement. Il est effectivement très important d'écouter les étudiants, car ils sont en première ligne. La Paces a disparu au profit de deux voies, le Pass et la LAS. La LAS contient moins d'unités d'enseignement en santé que le Pass. Elle s'avère donc moins qualitative et cela crée un déséquilibre, qui est vécu comme injuste par les étudiants. Cela contribue à la chute des connaissances, tandis que la diversification des parcours entraîne l'élimination d'étudiants brillants au profit d'autres qui sont sans doute excellents, mais moins bien formés. Beaucoup d'étudiants passés par la LAS se retrouvent en difficulté dans leurs études, ce qui est assez logique. Ils n'ont étudié qu'un quart du programme suivi par les étudiants en Pass. En 2022, 60 % des étudiants en LAS ont échoué à leur examen, tandis que le taux de réussite des étudiants en Pass s'élève à 80 %. Le taux de passage en deuxième année est deux fois plus élevé pour ces derniers. Les associations d'étudiants souhaitent que le dispositif soit revu. Je souscris à vos recommandations en la matière. Il est dommage et anormal que des étudiants doivent partir à l'étranger pour faire leurs études de médecine. C'est aussi souvent très coûteux pour les familles. Enfin, je m'interroge concernant votre proposition d'accès direct pour la maïeutique et la pharmacie. Certains étudiants souhaitent s'inscrire en santé, mais ils ne savent pas forcément ce qu'ils souhaitent y faire. Certains étudiants ont commencé leurs études en médecine, mais sont devenus dentistes ou pharmaciens par la suite, parce qu'ils le souhaitaient.