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Émilienne Poumirol
Je me retrouve aussi dans ce texte, fidèle aux auditions. La reconnaissance du diagnostic et de la consultation des infirmiers est une évidence, des garanties devant cependant être prises en termes de concertation médicale et de travail d'équipe. Pour rebondir sur les propos de Céline Brulin, il est fait mention des IPA en santé mentale, qui ne correspondent certes pas exactement aux infirmiers psychiatriques d'autrefois, mais qui permettent de faire le lien dans les hôpitaux psychiatriques et dans les centres médico-psychologiques (CMP). En outre, si le texte apporte une amélioration à la situation des IPA, n'oublions pas qu'il ne s'agira que d'une partie de la réponse à la problématique des déserts médicaux.
Anne-Sophie Romagny
Particulièrement touchée par les interruptions d'exercice, la profession infirmière ne bénéficie toutefois pas à ce jour des moyens adéquats pour assurer l'accompagnement des professionnels souhaitant reprendre leur activité, ni pour garantir la qualité et la continuité des soins. L'article 1er ter tente d'apporter une réponse en prévoyant de soumettre les infirmiers ayant interrompu leur exercice depuis un certain temps à une évaluation de compétence systématique et, le cas échéant, de les orienter vers une formation ou un stage. Ces dispositions compléteront utilement les mécanismes existants, comme la certification périodique, à condition que le pouvoir réglementaire veille à leur bonne articulation. Par amendement, nous vous proposerons de réserver l'évaluation de compétences aux interruptions longues, excédant une durée comprise entre trois et six ans, afin d'éviter des procédures inutiles et leur gestion lorsque la brièveté de l'interruption d'activité ne laisse craindre aucune perte de compétences significative. L'article 2 vise, enfin, à faire évoluer le cadre de la pratique avancée en y apportant trois principales évolutions. Cet article tend d'abord à répondre à la demande des infirmiers de spécialité en ouvrant la pratique avancée à d'autres diplômes que celui d'IPA. L'idée est bonne : il s'agirait là d'une juste reconnaissance des compétences poussées des infirmiers de spécialité, acquises au terme d'une formation exigeante. Réduire la pratique avancée au seul modèle des IPA reviendrait, dans ce contexte, à ignorer la variété et la richesse des expertises infirmières. Toutefois, la rédaction retenue, particulièrement floue, semble fondre toutes les spécialités dans le métier d'IPA et suscite, parmi les professionnels, une vive inquiétude pour la sécurité et la pérennité de l'exercice spécialisé. Rappelons que la demande des infirmiers de spécialité n'a jamais été d'exercer le métier d'IPA sous une mention ad hoc, mais bien de se voir reconnaître l'accès à une forme de pratique avancée, spécifique à chaque spécialité. Il revient donc au législateur de répondre à cette préoccupation et de faire évoluer en ce sens la rédaction de l'article 2. Limités dans notre pouvoir d'initiative par l'irrecevabilité financière, nous souhaitons travailler avec le Gouvernement, en vue de la séance publique, à une rédaction commune qui satisfasse les attentes légitimes de reconnaissance des infirmiers de spécialité sans diluer leurs caractéristiques, en consacrant une forme de pratique avancée spécifique qui exclue, notamment, l'accès direct. Si cette évolution est envisageable à court terme pour les IADE et les Ibode, elle doit être subordonnée, pour les puériculteurs, à une réingénierie et une « universitarisation » de leur formation. Nous veillerons, dans nos échanges avec le Gouvernement, à ce que la rédaction retenue évite d'engendrer des scissions au sein des spécialités, en réservant l'accès à la pratique avancée aux diplômés les plus récents, titulaires du grade de master. Il conviendra donc de prévoir, au niveau réglementaire, des dispositifs de formation complémentaire ou de validation des acquis de l'expérience. L'article 2 prévoit également d'ouvrir l'exercice en pratique avancée dans les services de protection maternelle et infantile (PMI), d'aide sociale à l'enfance, dans les crèches et dans les établissements scolaires. Cette mesure, recommandée par l'inspection générale des affaires sociales (Igas), favorisera une prise en charge plus complète, continue et adaptée dans ces lieux. Il s'agit là également d'un levier pertinent pour renforcer l'accès aux soins et la promotion de la santé dans les écoles face aux carences d'une médecine scolaire sous-dotée. Afin de ne pas créer de précédent et de renforcer la sécurité juridique du texte, nous vous proposerons simplement de préciser que la pratique avancée à l'école doit s'exercer en lien avec un médecin, comme la loi le prévoit pour l'ensemble des autres terrains. Enfin, alors que le manque de diligence de certains organismes chargés de rendre un avis sur les décrets d'application de la loi Rist 2 a considérablement retardé leur parution, l'article 2 fait oeuvre utile en imposant aux entités consultées de se prononcer sous trois mois. Il nous semble que cette proposition de loi marque une étape importante et attendue dans l'évolution de la profession. Elle devra rapidement donner lieu à une révision ambitieuse des référentiels de compétence et de formation, ainsi qu'à un réexamen des conditions de rémunération des infirmiers. Enfin, en tant que rapporteurs, il nous revient de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution. Nous vous proposons de considérer que ce périmètre inclut des dispositions relatives au statut, aux compétences, aux conditions d'exercice et aux missions des infirmiers, de la pratique avancée infirmière et des spécialités infirmières. En revanche, nous estimons que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte dont nous avons à débattre, des amendements relatifs à la pratique avancée et dépourvus d'effet sur la pratique avancée infirmière ; aux statuts, conditions d'exercice et compétences des autres professions de santé ; à l'organisation générale des établissements de santé ou des structures d'exercice coordonné.
Jean Sol
Les amendements identiques COM-3, COM-28, COM-44, COM-22 et COM-57 visent à permettre aux auxiliaires médicaux en pratique avancée d'exercer sous l'appellation de « profession médicale intermédiaire ». Une telle dénomination pourrait attiser les tensions avec les professions médicales. Surtout, elle serait dépourvue d'effet juridique dans la mesure où le CSP ne prévoit pas de statut de profession médicale intermédiaire et ne définit, en conséquence, aucune mission ni compétence attachée. Avis défavorable.
Anne-Sophie Romagny
L'amendement COM-13 rectifié vise à demander un rapport sur la prise en charge par l'assurance maladie des actes et examens effectués par les infirmiers puériculteurs dans les services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI). Avis défavorable.
Céline Brulin
Ce rapport est très fidèle aux auditions qui ont été organisées et cette proposition de loi donne à la profession infirmière sa plénitude, en l'adaptant à la fois aux pratiques et aux besoins actuels. De plus, les amendements déposés ouvrent plusieurs pistes stimulantes, donc l'une vise à dissiper la confusion, présente dans le texte de l'Assemblée nationale, entourant les spécialités et la pratique avancée. Comme cela a été évoqué au cours des auditions, la réflexion a été menée de manière parcellaire alors qu'il aurait mieux valu partir de la pratique avancée en général avant de la décliner en fonction de chaque spécialité. Notre position sera plus tranchée que celle des rapporteurs s'agissant des conditions de rémunération et de travail des infirmiers, qu'ils exercent dans un établissement ou de manière libérale. Pour en revenir aux IPA, il faudrait d'ailleurs revoir le modèle économique actuel, l'accès coûteux à la formation représentant un obstacle pour ceux qui souhaitent s'engager dans cette voie. Si le texte contient des avancées indispensables, il restera beaucoup à faire, en particulier dans le domaine de la santé mentale, sujet sur lequel je travaille avec Jean Sol et Daniel Chasseing : le manque d'infirmiers psychiatriques est criant et montre à quel point l'abandon de cette spécialité était une erreur. Il faudrait dans l'idéal la réinstaurer, tout en repensant d'autres spécialités telles que la médecine scolaire ou la médecine du travail. Enfin, si nous souscrivons totalement aux objectifs poursuivis au travers de cette proposition de loi, il ne faudrait pas que ce texte soit uniquement motivé par la pénurie de médecins, ces derniers étant désormais plus enclins à déléguer certaines tâches à d'autres acteurs de la santé. Il serait préférable que ce texte apporte une véritable plus-value à notre système de santé, sans remplacer les efforts que nous devons fournir pour faire face aux déserts médicaux et aux pénuries.
Anne-Sophie Romagny
Les amendements identiques COM-49, COM-50 et COM-60 tendent à supprimer l'article 1er ter, qui prévoit une évaluation des compétences systématique et un accompagnement renforcé des infirmiers reprenant leur activité après une longue interruption. Si elle est perfectible, cette proposition nous semble compléter utilement les dispositifs existants en contribuant à la sécurité et à la qualité des soins. Avis défavorable.
Anne-Sophie Romagny
Malgré cette place essentielle dans notre système de santé, la profession demeure, en droit, définie en référence au monopole médical. Par dérogation à ce dernier, l'intervention des infirmiers n'est possible que sur un champ circonscrit d'actes, listés par un décret de 2004. Ce dernier distingue les actes relevant du rôle propre infirmier de ceux qui ne peuvent être réalisés que sur prescription ou sous supervision médicales. Cet encadrement est excessivement rigide et inadapté aux évolutions récentes de la profession. Malgré une intense activité législative visant à étendre, ces dernières années, les compétences de la profession, un phénomène de « glissement de tâches » est souvent reporté. Celui-ci conduit les infirmiers à réaliser des actes en dehors de leur champ de compétences reconnu et à encourir ainsi des sanctions pénales au titre de l'exercice illégal de la médecine. Cette situation contribue au sentiment de manque de reconnaissance, qui traverse la profession. Les conditions de travail dégradées, notamment en établissement, alimentent une forte rotation des effectifs et, parfois, des abandons de métier. Les conditions de rémunération des infirmiers restent, par ailleurs, insatisfaisantes malgré les revalorisations consenties ces dernières années dans le cadre du Ségur. En ville, les principaux actes infirmiers n'ont pas été revalorisés significativement depuis 2009. À côté du métier socle, des revendications à ce jour non satisfaites provoquent également l'amertume des IPA et des infirmiers de spécialité. Les seconds aspirent, de longue date, à la reconnaissance d'une forme de pratique avancée propre à leur exercice, une demande que notre commission avait soutenue par l'adoption d'un amendement au cours de l'examen de la loi Rist 2. Les compétences élargies des infirmiers de spécialité, leur autonomie accrue, et leur formation complémentaire à celle du métier socle les rapprochent en effet de la pratique avancée, sans qu'ils en revêtent à ce jour toutes les caractéristiques - précisons-le d'emblée. Quant aux IPA, le coût de leur formation et l'absence d'un modèle économique viable, dénoncés par plusieurs rapports, ont entamé l'attractivité de leur métier et induit un déploiement en dessous des attentes. Ces enjeux, non traités par ce texte, le seront par la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, que nous examinerons la semaine prochaine.
Anne-Sophie Romagny
Madame Puissat, nous ne sommes pas en mesure de fournir une estimation du coût des négociations prévues, la loi ne précisant ni le périmètre ni le contenu. Pour autant, il semblerait que le Gouvernement et l'assurance maladie souhaitent lancer ces négociations rapidement.
Nadia Sollogoub
Nous avons souligné à plusieurs reprises la complexité de la nomenclature des actes infirmiers. Ne risquons-nous pas d'aggraver cet état de fait avec ce texte, alors que les infirmiers font déjà l'objet de contrôles stricts ?
Jean Sol
Les amendements identiques COM-51, COM-59 et COM-87 permettent une meilleure reconnaissance des sciences infirmières. Avis favorable.
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