Débat — Sénat, séance du 22 octobre 2024

Interventions

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• Élisabeth Doineau

  Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, vous le savez, la commission des affaires sociales a adopté sur ce texte une motion tendant à opposer la question préalable. Je vous présenterai cette motion plus en détail tout à l’heure, mais précisons d’ores et déjà qu’il s’agit d’abord de souligner le fait que, malgré d’incontestables améliorations par rapport au Placss pour 2022, les obligations organiques ne sont pas encore suffisamment respectées, que ce soit en matière de fiabilité des comptes, d’évaluation des niches ou d’actualisation des indicateurs. La motion se justifie également par la volonté de la commission d’exprimer son désaccord avec la politique de finances sociales du précédent gouvernement. Il faut en particulier souligner que, si le déficit est passé, en arrondissant, de 20 milliards d’euros en 2022 à 10 milliards en 2023, c’est essentiellement parce que les dépenses liées à la crise sanitaire, s’élevant à 10 milliards d’euros, ont quasiment disparu en 2023, et non pas – nous le déplorons – en raison de mesures correctrices. Toutefois, si le législateur organique a instauré les Placss, c’est avant tout pour créer un rendez-vous annuel, à la fin du printemps ou au début de l’été, lors duquel il serait possible de s’intéresser à l’efficacité et à l’efficience des politiques en matière de sécurité sociale – vous avez parlé d’évaluation, madame la ministre, c’est tout à fait cela –, afin notamment d’instaurer un chaînage vertueux, appelé de ses vœux par mon prédécesseur, Jean-Marie Vanlerenberghe, avec la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année suivante, à l’automne. C’est pour cette raison que, en vertu de la loi organique, le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, jusqu’alors publié à l’automne, doit désormais l’être lors du dépôt du Placss. Le calendrier de cette année – baroque, disait l’un de nos collègues –, bouleversé par la dissolution de l’Assemblée nationale, ne facilite pas cet exercice. Nous nous retrouvons donc de fait dans la situation antérieure, quand la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale tenait lieu de Placss. Mes collègues rapporteurs de branche ont toutefois lancé, plusieurs mois avant la dissolution, des travaux destinés à alimenter nos réflexions sur certains dispositifs. Étant formellement l’unique rapporteure de ce texte, je suis la seule à m’exprimer devant vous ès qualités. Néanmoins, il me semble préférable, plutôt que de rappeler des chiffres que tout le monde connaît sur l’exécution 2023, de me faire porte-parole des rapporteurs de branche, qui pourront, le cas échéant, préciser mes propos. N’oublions pas que, dans l’esprit du législateur organique, c’est pour avoir ce genre de débats qu’a été instauré le Placss. Pour ce qui concerne la branche vieillesse, notre collègue Pascale Gruny s’est penchée sur le non-recours au minimum vieillesse. D’après une estimation datant de 2016, ce non-recours s’élèverait à environ 50 %. Il est particulièrement élevé chez les personnes bénéficiant d’un patrimoine, comme les non-salariés agricoles – c’est également le cas dans les territoires ultramarins –, ce qui semble s’expliquer au moins en partie par la crainte d’un recouvrement sur succession. Partant de ce constat, la commission a fait trois préconisations. Tout d’abord, il n’est pas possible de mener une politique efficace de lutte contre le non-recours sur le fondement d’une estimation datant de 2016. Il faut actualiser régulièrement cette estimation. Ensuite, le plafond de recouvrement sur succession vient juste d’être relevé, en 2023. Il conviendra donc de voir comment les comportements évoluent, afin de déterminer s’il faut ou non mener d’autres actions pour réduire la crainte d’un recouvrement sur succession ; nos collègues d’outre-mer sont sensibles à cette question. Enfin, la Cour des comptes le souligne dans son rapport de mai 2024 sur la sécurité sociale, il faut poursuivre, mais aussi mieux évaluer, les efforts d’information et d’accompagnement des caisses. En ce qui concerne la santé, notre collègue Corinne Imbert s’est intéressée à trois sujets. Le premier est celui des rendez-vous de prévention – vous en avez parlé, madame la ministre –, instaurés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, dont les pouvoirs publics font la promotion de manière relativement timide, sous l’appellation « Mon Bilan Prévention ». Il s’agit de permettre aux patients de s’entretenir avec un professionnel de santé volontaire. La mise en œuvre de ce dispositif a été tardive et, près de deux ans après sa création, le législateur ne dispose d’aucun recul sur cette mesure. En particulier, il n’est pas évident que ces rendez-vous permettent de cibler les usagers les plus éloignés du soin ou soient correctement articulés avec un parcours de soins structuré en aval. Pour ma part – je le dis en passant –, je regrette que le terme de prévention ait disparu de l’intitulé de votre ministère, madame la ministre…

• Pierre Jean Rochette

  Excellent !

• Dominique Théophile

  La parole est à M. Khalifé Khalifé. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

• Dominique Théophile

  La parole est à M. Michel Canévet, en remplacement de M. Vincent Delahaye, rapporteur pour avis. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)

• Raymonde Poncet Monge

  Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, chaque année, nous constatons dans les comptes de l’année écoulée les effets de la gestion inefficace des risques sociaux que nous dénonçons lors des projets de loi de financement de la sécurité sociale. D’année en année, le financement de l’Ondam ne tient pas compte de l’évolution des besoins de santé des territoires, d’année en année la branche AT-MP apparaît excédentaire alors que l’on dénombre toujours des centaines de morts au travail ou des suites d’une maladie professionnelle. D’année en année, nous reportons le chantier de la transition démographique, de la prévention et du virage domiciliaire pour la branche autonomie. Faute d’y consacrer les moyens de financement par la solidarité nationale, nous ouvrons dès lors le recours aux assurances privées, qui sont facteur d’inégalité et dont les coûts de gestion sont élevés. Le désengagement solidaire de la santé accompagne la dérive des prix des mutuelles, pesant sur le pouvoir d’achat, augmentant le non-recours – ou le « mal-recours » – et les inégalités devant le risque. Enfin, d’année en année, la Cour des comptes continue d’alerter sur la fiabilité des données comptables. De fait, de nouveau, elle n’a pas certifié les comptes de la branche famille, excédentaires, alors même que la précarité et la pauvreté ne cessent de s’élargir et de s’intensifier en France. Cette situation de précarité matérielle et sociale touche particulièrement les familles monoparentales, les familles nombreuses et les enfants. Pour permettre à la sécurité sociale de remplir ses missions, il faut rompre non seulement avec les politiques antisociales, mais aussi avec l’accélération sans précédent des exemptions d’assiette et des exonérations sociales non compensées par l’État qui, en réduisant ses ressources, grèvent les comptes de la sécurité sociale. L’augmentation croissante des éléments de rémunération se substituant aux salaires pour compenser la perte de pouvoir d’achat et la déflation salariale, comme la prime dite « Macron » devenue prime de « pouvoir d’achat » puis prime « partage de la valeur », non soumis à cotisations sociales et dont l’effet substitutif aux salaires a été documenté par l’Insee et le Conseil d’analyse économique (CAE), a conduit à une attrition de recettes de plus de 19 milliards d’euros en 2023 pour les comptes de la sécurité sociale alors que le déficit était de 8 milliards d’euros, selon le rapport de la Cour des comptes avant la légère rectification. Ainsi, alors que le déficit de la sécurité sociale augmentait de 6,6 milliards entre 2018 et 2023, les pertes de recettes dues essentiellement à la désocialisation des compléments de salaire non compensés augmentaient, elles, de plus de 8 milliards. Une grande partie du déficit, c’est vous qui l’avez construite préalablement au recul des droits des salariés ! Comme pour les retraites, une partie du déficit provient d’un freinage volontaire, construit et toujours à l’œuvre de la dynamique des recettes face aux dépenses rendues nécessaires pour répondre aux besoins et assurer les risques des cinq branches. Pour le budget de la sécurité sociale comme pour celui de l’État, vous courez derrière des déficits que vous faites semblant de découvrir alors que vous désarmez les recettes et que vous n’engagez pas les politiques qui, seules, permettraient de maîtriser les dépenses à moyen terme, notamment dans la branche santé. Loin d’être un bon gestionnaire, le Gouvernement, depuis 2017, est le pompier pyromane des finances sociales et le responsable de l’intensification de la crise sociale. D’autres voies existent, et le réalisme économique est du côté de ceux qui remettent en cause la politique de déflation salariale, la désocialisation d’une partie des salaires et la baisse des droits afférents. Par le présent Placss, on nous demande d’approuver une gestion des comptes qui, en plus d’être pour partie insincère, fragilise notre modèle de protection sociale. Le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires votera contre. (Applaudissements sur les travées du groupe GEST.)

• Philippe Mouiller

  Très bien !

• Élisabeth Doineau

  Le deuxième sujet auquel s’est intéressée notre collègue est la quatrième année de médecine générale, instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Cette quatrième année doit servir à faire un stage, en priorité dans les zones sous-denses. La commission s’inquiète des conditions de mise en œuvre de cette réforme, qu’elle a soutenue. Elle souligne le très haut niveau de l’incertitude dans laquelle les étudiants sont contraints de faire des choix d’orientation les engageant pour le reste de leur carrière. Elle déplore les multiples retards dans la parution des textes attendus et appelle à engager au plus vite les dernières concertations nécessaires à leur finalisation. Enfin, Corinne Imbert s’est intéressée à la sécurisation des ressources des établissements de santé. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a mis fin à la garantie de financement des établissements de santé, instaurée en 2020 dans le contexte de la crise sanitaire, et l’a remplacée par un nouveau mécanisme de sécurisation modulée à l’activité. Or, malgré ce mécanisme, le déficit des établissements publics pourrait atteindre 2 milliards d’euros en 2023. Pour la branche famille, notre collègue Olivier Henno s’est intéressé à la réforme des congés de paternité de 2021. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a allongé la durée du congé de paternité de onze à vingt-cinq jours. Après deux années pleines de mise en œuvre, le principal effet de cette réforme réside dans l’allongement de la durée moyenne du congé de paternité, passée, entre 2020 et 2023, de onze à vingt-trois jours. On pourrait y voir un progrès, mais l’allongement du congé de paternité en 2021 n’a pas conduit les pères qui ne recouraient pas à ce congé à y recourir davantage ; là est le problème. La commission préconise donc de stabiliser le dispositif afin de mieux l’évaluer, de relancer la communication sur celui-ci afin d’augmenter le taux de recours, et d’inscrire le congé de paternité dans une réflexion plus large sur les congés parentaux. Notre collègue Chantal Deseyne s’est intéressée aux relations financières entre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et les départements. Une réforme en la matière est manifestement nécessaire. Cette réforme a fait l’objet de travaux entre l’État et les départements, qui n’ont pas encore abouti. Deux grands scénarios ont été proposés dans le cadre d’un comité des financeurs, tous deux reposant sur la fusion des principaux concours. Pour la commission, il est urgent de faire aboutir cette réforme, en ayant pour objectifs la simplification de l’architecture des concours, l’amélioration de leur lisibilité et de leur cohérence, et la réponse aux besoins territoriaux. Enfin, notre collègue Marie-Pierre Richer s’est intéressée à l’indemnisation des travailleurs exposés à l’amiante. La politique d’indemnisation du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) est plus protectrice que celle de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). De plus, tant la rapidité de traitement des dossiers que l’accompagnement proposé recueillent les louanges des associations de victimes. Le Fiva doit tout de même répondre au défi du non-recours, qui concerne entre 35 % et 40 % des demandeurs potentiels. Le sujet est pris à bras-le-corps par le fonds, mais il faut attendre la publication des textes d’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024. Voilà, mes chers collègues, ce que je souhaitais vous dire sur ce Placss. Nous en faisons un acte politique, consistant à approuver ou à rejeter une politique de finances sociales. C’est bien entendu légitime, mais en réalité ce n’est pas ce pour quoi les Placss étaient initialement prévus. Dans l’esprit du législateur organique, l’examen du Placss doit avant tout permettre d’avoir un débat sur les politiques menées. J’espère que cela sera pleinement le cas à partir du prochain Placss ! Dans l’immédiat, il me semblerait utile, madame la ministre, que vous puissiez apporter quelques éléments de réponse aux points que je viens d’évoquer. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains. – M. Marc Laménie applaudit également.)

• Geneviève Darrieussecq

  Je vous ai écoutée avec attention, madame la rapporteure générale, comme j’ai écouté chaque orateur, et les débats soulevés par les interventions des uns et des autres sont loin d’être inintéressants. Vous jugez que les obligations organiques ne sont pas respectées, je l’entends. J’ai également entendu parler d’une temporalité qui n’était pas la bonne. J’avoue que, sur ce plan, je ne peux pas faire grand-chose… En 2022, la Cour des comptes a refusé la certification. Cette année, elle dit qu’il lui est impossible de certifier. Pour ma part, je trouve que c’est mieux ! ( Mme Émilienne Poumirol ironise.)

• Cathy Apourceau-Poly

  Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le Gouvernement nous demande aujourd’hui d’approuver les comptes de la sécurité sociale pour 2023, contre lesquels nous avions voté et dont nous mesurons aujourd’hui les échecs. Selon le dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes écrit : « Un tel niveau de déficit est un point de bascule, car le financement des déficits de la sécurité sociale n’est plus assuré à terme. » Le déficit de la sécurité sociale pour 2023 s’élève à 10,8 milliards d’euros, soit 4 milliards d’euros de plus que les prévisions de la loi de financement initiale. Cette photographie des comptes de la sécurité sociale en 2023 illustre les conséquences des politiques d’austérité et le refus obstiné de dégager de nouvelles recettes en mettant à contribution les entreprises et les revenus financiers. Ce texte illustre également les conséquences du refus du Gouvernement de prendre en charge les coûts de la pandémie de covid-19 et le transfert de l’addition sur le dos de la sécurité sociale. Surtout, comme c’était le cas sur la question du budget évoqué tout à l’heure, le déficit des comptes s’explique en grande raison par les moindres recettes perçues par le Gouvernement. La croissance a été moindre que ce que le gouvernement précédent avait espéré. Il fallait s’en douter, mais les conséquences sont importantes : moins de croissance, c’est moins d’emplois, moins de cotisations et donc un déficit structurel. Pour la première fois depuis trois ans, nous constatons une baisse des effectifs salariés. Le chômage augmente et les salaires stagnent en raison du développement des compléments de salaire, qui privent la sécurité sociale de 18 milliards d’euros non compensés par l’État. Au-delà du niveau d’emploi dont se félicite le Président de la République, la question qui se pose est celle des allégements de cotisations sur les bas salaires qui ont le double défaut de maintenir les salaires autour du Smic et de priver les comptes de la sécurité sociale de rentrées nécessaires. Selon la Cour des comptes, les niches sociales, qui représentaient 87,5 milliards d’euros versés aux salariés en 2022, contribuent à remplacer les augmentations de salaire et à aggraver le déficit de la sécurité sociale. Si l’on ajoute à cela les 74 milliards d’euros d’exonérations de cotisations patronales, vous comprendrez vite d’où vient le déficit organisé de la sécurité sociale. Mes chers collègues, vous qui avez voté en faveur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, vous devez assumer la situation des hôpitaux publics, les urgences saturées, les professionnels épuisés. Assumez le déficit de 2 milliards d’euros des hôpitaux publics en 2024 ! Assumez la coresponsabilité avec le gouvernement précédent des 85 % d’Ehpad publics qui sont aujourd’hui déficitaires ! Pour notre part, nous sommes cohérents, nous refusons de valider les comptes de la sécurité sociale de 2023 alors que les orientations prises ont amplifié une crise sanitaire et sociale déjà catastrophique. Nous refusons de valider un texte qui prévoyait un Ondam largement sous-évalué et qui ne tenait même pas compte du niveau de l’inflation. Pour paraphraser Bossuet, nous déplorons l’attitude qui vise à se plaindre des conséquences dont on a chéri les causes. Nous refusons enfin de donner quitus à l’acharnement d’Emmanuel Macron de saigner les dépenses publiques au seul bénéfice du CAC 40. Par cohérence avec notre vote contre la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, nous voterons contre l’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2023. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K.)

• Khalifé Khalifé

  Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’équilibre financier prévu à l’article 34 de la Constitution depuis sa révision en 1996 semble plus que jamais une chimère. Je n’imaginais pas, il y a un an, que nous aurions à examiner aujourd’hui un Placss 2023 retraçant, à quelques détails près, ce qu’alors nous dénoncions déjà, ignorant les recommandations de la Cour des comptes et méprisant les nombreuses séances de travail de notre Parlement. Je ne savais pas non plus qu’il était possible d’accepter cette fatalité et de choisir de ne pas réformer un système pour lequel tous les signaux d’alerte sont au rouge. J’ai parfois la faiblesse de penser que nous sommes otages d’un immobilisme dont les tenants sont de farouches adeptes du principe : « la santé n’a pas de prix ». Le document qui nous est ici proposé en est la parfaite illustration. Il révèle un déficit global de la sécurité sociale dont la principale cause est la branche maladie. Mes chers collègues, doit-on par ailleurs se satisfaire des résultats des autres branches, qui sont à l’équilibre ou légèrement excédentaires, quand on sait que la moitié seulement des personnes âgées éligibles ont recours au minimum vieillesse, que plus de 10 000 adultes handicapés sont toujours hébergés dans les instituts médico-éducatifs (IME), privant autant de jeunes d’y accéder, ou encore que la CNSA et les départements n’ont toujours pas trouvé de solution pour mieux répondre aux besoins territoriaux ? Je n’oublie pas non plus le refus de la Cour des comptes de certifier les comptes de la branche famille, dont les préjudices financiers sont particulièrement importants. Je veux enfin alerter sur les abus croissants liés aux arrêts de travail prescrits par télémédecine. En la matière, des solutions avaient déjà été proposées en 2023, sans être retenues. Madame la ministre, permettez-moi de vous interroger : à quoi servent les multiples agences, de régulation ou autre ? Comment ces structures communiquent-elles entre elles ? Comment justifient-elles leur existence ? Mes chers collègues, des réformes structurelles s’imposent, pour mieux maîtriser la financiarisation du système de santé, pour rendre plus efficiente la gouvernance de l’hôpital, pour valoriser les soignants, pour disposer d’innovations, notamment médicamenteuses. On parle beaucoup des médicaments innovants et de leur prix, mais a-t-on réalisé une étude sur le coût global du parcours du patient ? Qu’en est-il de l’absence d’encaissement par l’État des 1,6 milliard d’euros de la clause de sauvegarde 2023, pourtant budgétée par l’industrie ? Pourquoi cette même clause ne s’applique-t-elle pas aux dispositifs médicaux, pour lesquels elle était également prévue ? Pourquoi, malgré les annonces, ne structure-t-on pas une véritable politique de prévention, qui pourrait être portée par les conseils territoriaux de santé (CTS), au plus près des populations ? Les soins de ville sont à consolider. L’évaluation du rôle des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) mérite d’être revue. Une réforme efficace des études de santé est urgente. Enfin, je pense qu’il faut revoir les statuts juridiques, donc fiscaux, de certains montages liés à l’exercice médical. Madame la ministre, mon propos illustre le désarroi du praticien que j’étais et la colère de l’élu que je suis devenu. La hausse des besoins nécessite une sécurité sociale plus efficiente et mieux adaptée à la modernisation. Je vous souhaite de réussir ce chantier difficile qui s’ouvre à vous, en espérant sincèrement que vous disposerez de la durée nécessaire pour y parvenir. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées du groupe UC.)